1. 知識・技能の不足によるミス
2. 自己判断によるミス
3. 正しいと思って実施したミス

人為的ミス、トラブル、品質問題を防ぐにはどうすれば良いか？

品質問題を起こす原因として人に起因するトラブルもあり、避けては通れません。これに関して、どのように原因を追究して行けばよいのか紹介したいと思います。人に起因するトラブルのタイプ人に起因するトラブルの原因によって分類すると、次のように考えられ...

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2021.02.01

しかし、当然、3種類ですべてカバーできるかと言えばそんな単純ではありません。うっかりしていたとしか言えないようなうっかりミスというのは確かにあります。

ヒューマンエラー　第3版、小松原　昭哲　著、丸善出版の力を借りて本ブログでまだ紹介していない対策をもう少し広く考えてみたいと思います。

複数の対策が必要「スイスチーズモデル」

例えば、３、正しいと思って実施したミスで紹介した失敗例の対策として、「本体にラベルを付けろ」を紹介しました。

しかし、本体に貼るラベルの表記を間違えたら？思い込みで、ラベルを確認したつもりで、後から見たら自分が見間違いをしていた。など、失敗する原因は他にも色々考えられそうです。

「スイスチーズモデル」と呼ばれていますが、色々な対策をうって、少しでもチーズの穴を通過して失敗につながらないように総合対策を進めることが必要という事になります。

分かりやすくする。やりやすくする。

見間違い、聞き間違い、身体能力（加齢、老眼）、記憶力、錯覚など、色々考えられます。

やりにくい作業を簡素化する。そもそもミスを誘発する作業（例えば転記や入力作業等）はやめられないか検討する。のは大切ですが、そうはいかない場合は少しでも分かりやすく、やりやすくする必要があります。

特に、聞き間違いは言い間違いもあります。記憶力も頼りになりません。「記憶ではなく記録で確認する」事が大切です。

また、実際に現場で作業している（事務作業も含みます）方に考えてもらう方が良く、まさしくQC活動（小集団活動）にはこのようなテーマがふさわしいと個人的は思っています。

取り違い、思い込み対策

取り違い対策

• 似ているものを近くに置かない。（間違える可能性をなくす）
• 識別部分を目立つようにし、指差し確認を行う。

思い込み対策

1. 一貫性、明瞭性を高める。
   • 標準化、共通化、を計り、例外や無用な変更を避ける。
   • 人間はいつもと違うときに、いつもと同じ行動をとる。
2. 合致性を高める。（普通の感覚に合わせる）
   • 例えば右の図のように、レバーを上げるとクレーンが下がる。下げると上がるようなシステムは誤動作の要因になるという事です。
3. ワーストケースから考える癖をつける
   • 例えば、検査機が異常値を示した場合、検査機を疑う前に現物を疑う。
4. 一歩引く、視点の転換、ひょっとして？

失念対策

1. 事前の段取り確認、リスト化、チェックシート、
2. 忘れたら先に進めない、あるいは気が付く仕組み作り。
3. 作業終了時に確認する仕組み作り。
4. 未来の事はメモ（手帳、管理ソフト）し定期的に確認、
5. 自動処理は慎重に。
   • 想定外に対応できない。最低限マニュアルモードは設置したい。
   • ブラックボックス化しやすく、不備に気が付かず大量に不良品を作る。対策としては設定のダブルチェック、リスクアセスメント、実運用前の確認項目の作成、運用後の確認

組織、チームでの現場力

労務管理/労働環境を見直す

• 体調、気分、意欲、心配事等、顔色、応答をよく観察し、必要に応じて仕事の見直しも検討
• 眠気、疲労対策、適度な休憩、軽い運動、昼休みはスマホを見ずに目を閉じる。（頭を休める）
• 労働環境、熱い、寒い、臭い、うるさいの改善。
• 話しかけ、電話、外来者等、意識集中をそぐものの排除。集中タイムの設定（電話、話しかけ禁止）等

危険予知（KY）能力の向上

• 正しい状態をよく理解し、起こり得る不具合を幅広く学習させる。
• 対応する際のスキル、技術を学習させる。

チームワークの改善

ミスを誘発するチーム状況

互いの不信感、過度な競争、信頼、遠慮、無関心によるエラー、本来共有すべき情報を共有していない。誤りに気が付いても発信しない。など、フォロー体制が取れていない。

原因は？

色々でしょう。役割分担が明確でない。あるいは仕事が人についていて属人化していて他の人には良く分からない。といった事もあるかもしれません。

言われた事だけしていればよいとか、相手が上司だと、物が言えなかったり、自分の判断が間違っていると思ってしまう場合もあるでしょう。

挨拶も出来ておらず、雰囲気そのものが悪い場合は人間関係のわだかまりがあるかもしれません。その場合は担当変えを考えた方が良い場合もあるでしょう。

対策は？

CRMスキル（Crew Resource Management）

飛行機運用で提案されているスキルのようです。参考になると思うので紹介します。

• 互いに疑問なことは声に出す。
• 不明瞭な言い方はしない。
• 相手からの発言にはかならず反応する（反応しないと伝わったのか伝わっていないのか，相手にわからない）
• 気づいたこと，操作を始める前には必ず発言し情報と状況を共有する（例：”右前方に積乱雲がありますね”や”今から積乱雲の回避操作を始めます”）

チーム作り、リーダーの役割

１，コミュニケーション

いずれにしてもチームリーダーが良く観察し対策して行くしかありません。コミュニケーションで気を付けることも記事にしています。

時には厳しく接する必要が出てきても、相手の存在、価値観を認めた上で、具体的な行動がどういった問題につながっていると私は考えているのかを話す。それでも問題行動が続くなら、警告や、しかるべき処置も致し方ないと思います。

2、認める、感謝する

褒めるだけでなく、認める、感謝しあう事も大切で、まず、リーダーが実践して行くことが大切になります。

３，ソルーションフォーカス

心理学では、肯定的な未来（目標）を定め、それに向かって何が出来るか、を議論し、小さなことでも出来ることからようというソルーションフォーカスといった考えがあります。

元々は心理カウンセルの手法ですがビジネスにも使えると思っています。

「15分ミーティング」のすごい効果、矢本　治　著、日本実業出版社を紹介します。筆者の方が認識されているかどうか分かりませんが、ソリューション・フォーカスをビジネスに活用した実践版のような本だと思っています。

トップの意識

トップの意識が会社の雰囲気、風土に影響する。トップはそこをよく認識すべきという事です。

　各項目、長年の蓄積があり、世界のトヨタの品質保証体制を支えている考え方で勉強になるところは多いです。しかしながら、未然防止に対しては、色々感じることがあるので紹介させていただきます。

また本の内容をすべて実施するとなると、普通の会社ではかなり難しいだろうというのが正直な印象です。かなりの工夫を考えないといけなくなりそうです。

トヨタの未然防止

未然防止は、問題の発生を予想し、未然に防止することです。まだ起きない問題に対し、発生する前に手を打つことが求められます。まだ起きていない問題であっても、想定外が無いようにしなければなりません。

「品質の教科書」皆川　一二　著、P60～P61より

品質機能展開（QFD）

何故、これが未然防止につながるのか？と思ったのですが、お客様の要望を正確に設計仕様に反映させていないと、要望に沿わない場合には品質不具合になるので、QFDが必要との趣旨のようです。

私も、この辺りはさんざん痛い目を見てきたので大切さは良く分かります。QFDはお客様の要望を網羅的に捉えて、設計仕様に反映する考え方です。

しかし、要望以前の制約条件はQFDでは漏れが発生すると思います。これに関しては、すでに記事にしたように、お客様のラインを良く知って協議する必要があると感じています。良ければ以下の記事を参照ください。

お客様視点、お客様に寄り添って要望事項/制約条件を洗い出すのはどうすれば良いのか？

お客様の要求事項を洗い出すのはどうすれば良いのか？お客様のライン(使われ方）をよく知る。お客様と議論を通じて要求事項を洗い出す。お客様のライン仕様が決まっていない時は、先に提案し誘導する。定期的に要求事項を確認する。お客様のライン(使われ方...

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2021.01.03

DRBFM[設計FMEA（故障モード影響解析]、工程FMEAについて

DRBMFは（Design Review Based on Failure Mode）の略で設計審査にFMEAを組み込みましょうという事のようです。

FMEA、あるいはFTAに関しては私も記事にしていますのでそちらを参照ください。発生防止の他に流出防止方法についても本では考慮することを進めています。

FMEA（故障モード影響解析）ってなに？難しそうと思われた方。リスクの影響度と発生確率を掛け合わせる通常のリスク評価と同じです。

なぜリスク対策が必要なのか試作品での評価では絶対的にN数が少ない。実績は圧倒的に少ない。強調試験/寿命評価は無論実施した方が良いが、実体を表していない。通常、季節変動などを考えると本当に品質的に安定しているのかは1年近くWatchする必要が...

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2021.01.14

QＡネットワーク

「品質保証の網」を張り、発生防止と流出防止の両面から、問題点を抽出する。これにより、不良品は造らないし、万が一作ったとしても後工程に流さない工夫を施して、社外への不良品の流出を防ぎます。しかし。これだけではありません。費用をかけすぎずに不良品を外に流さないようにすることもQAネットの目的です。

「品質の教科書」皆川　一二　著、P183より

1. 発生防止
   • どのようにして品質不具合を作らない工程にしているか？
2. 流出防止
   • どのようにして、流さない工程にしているか？

この2点を掛け合わせて防止レベルを総合的に各工程毎に判断し、全体を見えるようにしたものです。

保証ランクの総合評価

• A:最重要品質保証項目の目標レベル
• B:重要品質保証項目の目標レベル
• C:一般項目の目標レベル
• D～F：不可

上記のように、目標レベルを設定し、横軸に発生防止レベルを縦軸に流出防止レベルをそれぞれ1～４まで取った以下のようなマトリックスとして評価する。

現状の保証ランクと目標とする保証ランクを比べ、低ければ改善、高すぎの場合は見直しを行う。

「品質の教科書」皆川　一二　著、P183～P194から抜粋、引用

一般化、上位概念化とQAネットワークの比較（個人的見解）

QAネットワーク

QAネットワークは、個々の工程の品質保証レベルの見える化を行い、全体のレベルを把握し、全体を最適化するには非常に良い考え方だと思います。

ＱＣ工程表を考える場合など非常に有効でしょう。実際にＱＡネットワークという言葉は知らなくても、ＱＣ工程表を考える際は同じような考え方を行います。

一般化と上位概念化

再発防止対策を一般化/上位概念化することで未然防止にまで高めたものと考えています。別の記事で紹介していますので参照してください。

未然防止/予防対策に必要な過去のトラブルの上位概念化。一般化。でもどうすれば良い？そのコツ、秘策を紹介します。

一般化、上位概念化一般化、上位概念化の例たとえば、失敗学実践編　濱口哲也・平山貴之　日科技連で紹介されている上記の看護師さんの配薬ミスについて考えます。失敗学実践編　濱口哲也・平山貴之　日科技連　を参考に作成未然防止とは過去に発生した不具合...

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2021.02.05

ポイントだけ紹介すると、以下のように、個々の事例を上位概念化し、それを個々の事象に展開することで、未然防止が可能になります。

参考図書：失敗学実践編、浜口哲也・平山貴之　著　日科技連出版

QAネットワークもFMEAも想定事項を洗い出すといった点で共通で、想定範囲の広げ方に関しては記載が無いように見えます。一方、過去の事例の一般化/上位概念化を使う事で想定範囲を具体的に広げることが可能になります。

まとめ

一般化、上位概念化

一般化、上位概念化の例

たとえば、失敗学実践編　濱口哲也・平山貴之　日科技連で紹介されている上記の看護師さんの配薬ミスについて考えます。

参考図書：失敗学実践編、浜口哲也・平山貴之　著　日科技連出版

この看護師さんの配薬ミスを上位概念化すると、「本体とラベルを分離したらID識別が不能」というのが上位概念となります。

一般化/上位概念化の進め方（帰納法的思考）

失敗学実践編　浜口哲也・平山貴之　日科技連出版社には上位概念化という言葉を使われ、つまり、例えば、他は？で概念の上下動を行う。「対比・類似・因果」、「正・反・合」が大切。属性をはずせ、とも記載されています。

　属性をはずすとは看護師さんが配薬を間違えた件については、関連事象を思い浮かべながら一般単語と入れ替えたりすれば良いだけ。とも記載されています。

　また、帰納法的な考えはロジカルシンキングの本を見ると必ず出ています。So What、So WhyのSo　What、結局　何？ですね。

いずれも、話としては分かるのですが分かりずらいです。私が、いつも念頭に置いていることを４個紹介します。

私が上位概念化で大切と考えている事、4選

他の事例と合わせて考える

　　帰納法的な考えは、個々の事例から、共通点や法則を見つけ出そうとするものですから、一つの事例だけを取り上げて考えにくいです。

　言われてみれば当たり前ですが、結構、一つの事例から考えようとする人がいます。

　過去のトラブルを見れば、似たようなトラブルは他にもあったなと思えるものがあるので、その事例と合わせて考えると考えやすい。これを経験というのかもしれませんが、経験が無ければ、過去の事例から疑似体験するしかありません。

機能に着目する。

　あまり本に書かれていないようですが、機能に着目すると一般化しやすいと感じています。失敗学にでてきた配薬を間違えたのは、どんな機能が働かなかったので、不具合になったのでしょうか？　

• いかがでしょう。少しは考え安い、出来そうと思いませんか？

言葉を上位概念化する。

　特許の場合、特に言われることですが、属性をはずすだけでなく、言葉も広いものにする。特許以外でも視点が広がります。

無理やりにでも一言で言えばと考える。（実際には１センテンス）

　つまり、So　Whatは、言葉を変えると、一言で言えば。特許の場合もこの考え方は大切です。無理やりでも一言で言えば？と考えましょう。

社内展開、横展開を進める方法

個々の事象に落とし込むには、実際の管理基準に、作業標準に落とし込む必要があります。

ただ、そうは言ってもなかなか分かっていてもそこまで、手が回らない。また、他部署での発生例であればそもそも自分の所に情報は来ません。品質保証部などが中心となって、管理基準、作業標準に落とし込みましょう。

たとえば、本体とラベルを分離したら本体識別不能なので、分離している工程が無いか？と探すこと、あれば、対策を具体的に考え盛り込む事。対策は現場で考えないと意味がありません。

FMEAもそういった意味ではリスク評価というよりも未然防止とも考えられます。設計だけでなく、作業工程に分類し、FMEAの手法を応用することも可能です。（ただし、かなりの労力がかかりますので、あまりお勧めはしません。）

KY活動に一般化された話を活用するのも有効です。

まとめ

1. 再発防止、未然防止につなげるには
   • 上位概念で得られた失敗のカラクリを成功のカラクリに変え、個々の事象に落とし込む。

歯止めを講じるにはフールプルーフ、ポカヨケ対策とフェイルセーフ、ミスに気付く仕組みづくりが必要になります。

再発防止策

標準化

人為的ミス、トラブル、品質問題を防ぐにはどうすれば良いか？

品質問題を起こす原因として人に起因するトラブルもあり、避けては通れません。これに関して、どのように原因を追究して行けばよいのか紹介したいと思います。人に起因するトラブルのタイプ人に起因するトラブルの原因によって分類すると、次のように考えられ...

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2021.02.01

別の記事で、標準化の難しさを記載していますので、そちらを参照ください。簡単に振り返ると

　それではどうすれば良いかというと、

• 品質管理のポイントを見える化する。（作業：写真+文章、管理項目：チェックシート）
• 標準作業を守らないとどういった不具合が発生するのか十分に納得してもらう。

この2点が大切になると感じています。

現場改善

　私が敢えて言うまでもなく基本です。５Sや分かりにくい表示の改正、作業環境の改善、作業方法の改善、などです。ヒューマンエラーの防止や再発防止にとどまらず、作業ミス低減、生産性向上、コストダウンも期待できます。

基本でありながら難しい。

　今その状態で出来てしまっているから必要性を感じていない。あるいは、以前提案したけど、お金が無いと断られた。など、理由は色々出てきます。

では、どうすれば良いか？

　心理学的に、やる気を引き出すには肯定的な未来を描き、今あるリソースを使って出来ることから実施して行こうといったソリューション・フォーカスという考え方があります。

長所に着目し能力を引き出すソルーション・フォーカスト・アプローチ（SFA）について

ソルーション・フォーカスト・アプローチとは相手の長所や能力に着目し、勇気づけながら相手の困っている事に向かい合っていく心理療法です。そもそも、問題解決へのモチベーションが高くないと向かない心理療法で、カウンセリングというよりはコーチングで広...

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2022.03.13

　また、参考図書として「15分ミーティング」のすごい効果、矢本　治　著、日本実業出版社を紹介します。筆者の方が認識されているかどうか分かりませんが、ソリューション・フォーカスの実践版のような本だと思っています。

　良かったら読んでみてください。

品質優先の考え

　品質第一とも言われますが、一般には安全第一ですよね。なぜ、安全第一なのでしょう。

　これに関しては、昔、勤務していた工場の工場長が言っていた言葉ですが、安全は会社の責任だ。勤務時間の間は従業員を一日家族から預かっている。朝。行ってきますと家をでたら、同じ状態で、ただ今、と帰ってこられるようにする責任が我々にはあるんだ。と言われました。

今でも、覚えていますし、そうなんだろうと思います。

　品質は何でしょう。これも責任ですよね。ただ、家族ではなく、お客様に対する責任です。少なくとも私はそう思っています。

　良く、納期、コスト、QCDと言われます。ただ、納期もお客様に対する責任ですが、交渉、調整の余地は品質よりもあります。

　コストも当然大切です。ただ、どうしてもその品質を確保するのに歩留まりが極端に下がり、コスト的に合わない場合は受けないといった選択をすべきです。過剰品質がコストアップの要因になっていることはありますが、それは全く別の話です。

　製造業はどこでも、これらの事を日々葛藤しながら進めているのが現状なのですが、時々、認識違いをされている方がいらっしゃるので、自分の事はさておいて、あえて紹介させていただきました。

　作業を受ける側は、問題が起きてから、現実不可能な短納期を受けた営業が悪い。等と言っても何の解決にもなりません。問題を起こしても良いと言った覚えはないと言われて終わりです。

　営業側も、製造から危険信号は出されていなかったでしょうか？そこは製造責任で考えるべきだろう。といった態度で接していませんか？

　作業指示を出す側（マネージャー）も自問しましょう。調整業務を怠り、無理を現場に押し付けていないでしょうか？

　お客様に対して品質の責任を果たすのに、自分は何をすべきなのか考えるのが大切だと思います。

歯止め対策

フールプルーフ、ポカヨケ対策

　元来は機械設計から出てきた考えのようですが、プロセス設計をする上でも非常にためになる考え方です。ポカヨケの方がなじみがあるかもしれません。人が誤った行為をしようとしても出来ないようにする工夫の事です。

　今は、ネットでも事例がたくさん出ているので、参考にすべきと思います。

ポカヨケ改善事例集【図解】 | 日本のものづくり～品質管理、生産管理、設備保全の解説　匠の知恵 (takuminotie.com)や絵で見る創意工夫辞典0304④間違ったら先に進まなくする。にも実例が出ています。

パターン1：センサーで状態を感知し、間違っている時は動作しない

パターン２：セッティングが悪いと形状が合わず、先に進まない。

治具は、使いずらいと定着しないことが多いので、注意が必要です。他にも、面白い例が色々でているので、参考にしてください。

フェイルセーフ、ミスに気付く仕組みづくり

この考えをプロセスに応用しましょう。

私がネットで少し調べたところでは、材料加工、組み立て工程であまり良い例が無かったので、私の経験で紹介します。

実際にはもっとねじ止めの本数は多いのですが、ネジ止めされていない容器が納入される不具合がありました。良く分かります。作業中に誰かに声をかけられたら、アウトですよね。

加工屋さんには、そのネジで止める箇所は予め分かっているのだから、必要な本数だけ持って行って作業してもらうようにお願いしました。

初めはそんな面倒な事は出来ない。といった対応でしたが、実際にネジ止めしている時に何もしないで見ている人もいます。ネジを数えるのは誰でも出来るので見ている暇が有ったら数を数えてもらいました。

この方法では仮に、最初に数え間違いをしても、数が合わなくなるので良い方法だと思っています。いかがでしょうか？実際のその後はそのような不具合は無くなりました。

まとめ

人に起因するトラブルのタイプ

人に起因するトラブルの原因によって分類すると、次のように考えられます。

タイプ別の対策

知識/技能が不足している時の対策

これに対しては、教育、訓練しかないと思われます。

でも、何故、知識/技能の不足しているメンバーに作業させたのでしょう？

• 認定者しか作業させない
• 見習い期間を定め、その間はしばらくは出来上がりを第3者に確認させる

等が対策として思い当たります。人で不足、など色々な状況があるでしょうから、状況に合わせて何が出来るか考えましょう。

自己判断によるミスの対策

　個人の判断を優先させたということは、標準作業を軽視しているということです。

勝手に判断するな。というのは簡単ですが、それだけでは不十分ですよね。何故、大丈夫だと思ったのか深堀しましょう。

　その際、行為そのものについて確認するようにし、人格や、何故については触れないようにしましょう。

　悪質な場合はやはり毅然とした態度で臨まないと示しがつかない場合もありますが、その場合も行為を咎めましょう。

　標準書の問題点があらわになるチャンスでもあります。しっかり見直しましょう。

標準書内容は十分か？

以下のような問題で、標準作業が軽視されたのではないでしょうか？

品質管理のポイントを「見える化」する。

　１、のメンテは言うのは簡単ですが、実際には難しい。何かトラブルが有る度に問題になり、嫌な気持ちになりがちです。

　作業標準書は、新人に作業を教えるのに必要ですが、実際の作業時に、都度、標準書でチェックするでしょうか？しないですよね。

　作業方法に関しては割愛し、品質を作りこむ上で外せない物のみ、見えるようにしておくのが大切です。

■写真/作業方法での見える化

　２、も文章なので、十分伝わらない。実作業の際に注意喚起を目的として、写真に管理項目を入れ込んだ資料を作り、現場の見えるところに掲示する方法がお勧めです。

■チェックシートで見える化

チェックシートでポイントを確認してもらうことも大切です。

標準書よりは現場で活用されやすく、必要な情報もまとまっているので作業標準書よりはメンテしやすいです。

　そうは言っても、標準書同様、納得性が無いと、信頼性が薄れ、チェックだけするようになります。

そうなると、二重チェックだ、等、話がおかしな方向に進みます。また、何かあるとチェック項目が増えて行くことになり、本来はチェックシートがあって有難いとなるべき物が、現場には不評になりがちです。

従って、次の対策が非常に大切になります。

標準作業を守らないとどういった不具合が発生するのか十分に納得してもらう。

私の経験を紹介します。

　ガラスの梱包、開梱作業時に、色々なものがガラスに接触してガラスが割れることが分かっていました。ただ、現場で作業する方と話をしても、そんな物はぶつけない。疑うのか？といった感じになります。

　そこで、色々な材料を持ってきて、ガラスに軽く接触してもらって、ガラスが割れるか割れないか、実感してもらいました。

　あまりガラスのわれにつながるようなイメージのないプラスチック段ボールなども、角が当たると、薄い硝子の場合簡単言われます。プラスチックの定規でも同じです。

　そういったことを経験していただいたおかげて、具体的な作業方法の改善が進み、新人の教育にも「割れ体感」として実施してもらうまでになりました。

　納得いただければ自然と改善案も出ますし、チェックシートもなくても気を付けてもらえます。実感していただくことの大切さを身に染みて感じました。

朝礼、終礼を活用する

朝礼の時に、標準作業を守る、と宣言してもらう。終礼の時に、標準作業が守れたか相互確認を行うなども良い方法かと思います。

行動科学を応用する

短期間で組織が変わる行動科学マネジメント　石田淳　ダイヤモンド出版　より、筆者が要約

人間は、行動を行う事で、何か望ましい事が起こると、その行動が強化されると言われています。その考えを標準作業を浸透させるのにも応用できると思います。

正しいと思って実施したミスの対策

　これに関しては、失敗学実践編（日科技連出版社、浜口哲也氏・平山貴之氏）をお勧めしま

す。以下はこの本からの引用になります。

対策は、薬を配るときはよく確認し、薬を間違えて手渡した時はすぐに薬を回収するよう、再度関係者に教育を行った

　これで大丈夫か？

動機的原因：なぜその行為が正しいと考えたか？

その動機的な原因は

• 「Bさんですね」って聞いたら「はい」って言ったんだもん。
• お顔をみてBさんだと思ったんだもん。

であった。

つまり、

　動機的な原因は言い訳であり、だって○○だったんだもん。といったフレーズがしっくりくるかどうかが大切。この言葉がしっくりこないものは、動機的原因にならない。

　動機的原因は本人に確認するしかない。ただし、その行為が正しいと思ったことを認めた上で、どうしてそう思ったのかヒヤリングする必要がある。

■「否定形は結果論」

　原因に否定形の事が原因として書かれているのは、すべて、対策を先に考え、それを反転して原因としているだけ。マニュアル、標準書が無かった。ルールが決められていなかった。不明確な指示だった等。

そもそも、逆を考えてみれば分かります。

標準書が有ればそのミスはなかったと言えますか？

何か思う所が有って、その行動をとったわけですから、問題になると思わなかった。などは原因になるはずです。問題になると思ったら行動しなかったわけですから。。。。。。

次はどうして問題になると思わなかったの？です。以前もそうやっていたから、等、色々出てくると思います。

以前もそうしていたのなら、今回と以前と何が違っていたのか、等、色々調べると問題点が色々見えてくると思います。

「上位概念に上れ」動機的な原因から失敗のカラクリ（上位概念へ）

　事例から結局、どういうことかを考え、原因を一般化して「失敗のカラクリ」を導き出す。そのためには、事例レベルの上位概念（中位概念）今回のワナ、その更なる上位概念「失敗のカラクリ」を考える。

上位概念化するにはつまり、結局どういうこと？例えば、他は？で概念の上下動を行う。「対比・類似・因果」、「正・反・合」が大切。

　もう少し具体的には下記の記事を参照ください

未然防止/予防対策に必要な過去のトラブルの上位概念化。一般化。でもどうすれば良い？そのコツ、秘策を紹介します。

一般化、上位概念化一般化、上位概念化の例たとえば、失敗学実践編　濱口哲也・平山貴之　日科技連で紹介されている上記の看護師さんの配薬ミスについて考えます。失敗学実践編　濱口哲也・平山貴之　日科技連　を参考に作成未然防止とは過去に発生した不具合...

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2021.02.05

薬を間違えて配った例では

• 今回のワナ：ベッドから離れたらもはや患者識別不能
• 失敗のカラクリ：「本体とラベルを分離したら本体識別不能」の法則

成功のカラクリ

失敗のカラクリから成功のカラクリを導き出す。成功のカラクリ：本体にラベルをつけろ。

未然防止

　成功のカラクリを各事例に展開し、未然防止に。

まとめ