そのような場合、実態が伴っていないので監査の前に書類だけ辻褄を合わせようとする非常に無駄な作業が発生します。

QMSを全く初めから構築するような場合、初めは商品や対象組織を狭くしてまずは出来る所から始めて行く事が大切になると思います。

まず、社内でモデルケースを構築し、形になったら他に展開して行く形をお勧めします。

ポイント１：QMSを適用する範囲を明確にする

意外に思われる方が多いと思いますがQMSをどの範囲で適応させるかに関しては、組織が決める事が可能です。主力商品に限定して関連する部署を明確にして組織を明確にすることも可能です。

例えば、営業部であれば、主力商品を扱う営業2課のみを対象とすることも可能です。

また、適用が不可能な要求事項は適用除外が出来ます。

例えば、お客様の設計された図面に基づいて部品加工を行うような事業では設計/開発はしていないのでそれに関する要求事項は適用できない。とすることが可能になります。

ポイント２：プロセスアプローチ

インプットとアウトプットを見直す

プロセスアプローチと呼んでいるようですが、仕事というのは必ずインプットが有り、それに何らかの機能を付加してアウトプットとする作業とも言えます。

この多くの業務プロセスの集合および連続が、企業活動であると言えます。簡単に言えばプロセスフローを作りましょうという事です。

プロセスをどの単位まで細かくするかに関しては業務内容によっても違うでしょう。そこまで細かく記載して意味が有るのか？と常に考えながらプロセスをまとめて行くしかないように思います。

各仕事の全体の整合性を図る

なので自分の仕事のアウトプットが、後工程のインプットになっている必要が有ります。各プロセスの繋がりが明確で断絶が無い事が必要で全体の整合性を図る必要が有ります。

下の図は日本規格協会のポケット版ISO9001からの引用です。

経営者の責任として資産の運用管理。製品実現、および、その結果を測定分析し、PDCAをマネージメントレビューなどを通して確実にする事を示しています。

上記のプロセスを基礎とした品質マネージメントシステムをよりブレイクダウンして各プロセスを下図のようにマネージメント、運用、支援毎にまとめ、各業務の関連性を整理すると分かり易いと思います。

ポイント3：仕事に必要な物的/人的資源、運用方法、評価指標を明確にする。

仕事はインプットを受けて何らかの付加価値をアウトプットを生み出す作業ですが、それを確実に実施できるように、資源（物的/人的）、運用方法、評価指標を明確にします。

ポイント４：PDCAが確実に機能するように仕組みを作る。

仕組みを作るとはすべてのプロセスについて、誰が、何に基づいて、何をするのか？を明確にする必要が有ります。

更にその結果を誰が責任を持ってレビューし、続いてどのようなアクションにつながっていくのか明確にすることです。

レビューに基づく改善活動には必ず資源の提供の要否が判断されている事が必要になります。

ポイント5：ISOの要求事項を満たしているか確認する

ISOの要求事項は色々ありますが、私なりに理解しているISO9001の７原則は以下のような項目にまとめられると思っています。各プロセスに応じての要求事項と照らし合わせて、現状、ISOの要求事項に対して、何が満たしていると言えるか考える事が大切です。

要求事項に対して、現状行っている事では不十分だからといってシステムや記録などをどんどん重くしたりして行く事が良くありますがそれはやめましょう。無駄な作業が増えるだけで何の得にもなりません。

ISOの要求事項は、言われてみれば当たり前の事しか言っていません。なので、普通に品質管理、品質保証活動をしていれば要求事項は満たしている事が多いです。ただ、それを明確にしていなかったり、担当者の裁量で運用しているだけなので説明できないだけで、最低限の事は実際にはやられているケースがほとんどです。

逆に言えば、当たり前の事が出来ていないのであればそれはそれで問題ですから改善するのは当然です。

品質を管理する上で現状の問題点をISOの要求事項から見直しシステムとして構築するのは意味が有るでしょう。

しかし一般的にISOの事務局を社内に設けると、その人たちはシステムを構築する事が目的になってきますので、実態よりも過剰な要求、細かな要求をしてくることが常です。

ISOの担当者は自分が無意味な仕事をすることに成るか否かは自分の説明能力にかかっていますので、過剰と思われるシステム構築、記録を要求された場合は徹底的に議論すべきです。頑張りましょう。

まとめ

私は、検査条件を決める上で大切な事は以下の2点だと思っています。

お客様との取り決めはスペック（規格値）だけではありません。検査方法も含めて合意することが大切です。合意事項ですから勝手に変えるのは厳禁です。

一方、検査方法を新たに開発しなければならないような場合は、いかにノイズを少なくするか、短いタクトで検査できるか？といった事を念頭に置いて開発することは言うまでもありません。

狩野モデル

当たり前品質は、流出ゼロが必要

テレビをつけたけど画面が出ない。車に乗ったけどエンジンがかからないとかそういった事です。使う上での最低条件、必要条件とも言えるでしょう。

当たり前品質には、当然安全面も含まれます。安全面はクレームというよりも責任問題になりますので流出はゼロが絶対に必要です。

不良品が出ない製造条件の確立、事前確認

流出ゼロが必要と言っても全数検査が必要かどうかはよく考えましょう。そもそも、実際に破壊試験を実施しないと確認できない品質も当たり前品質には多いです。

基本は、工程能力を上げて不良品が出来ないような製造条件を確立することが大切です。

例えば、金属フレームを溶接でくみ上げるような場合、溶接強度が十分である事が当たり前の品質となります。

電圧、電流、溶接速度、等を決めておいたとしても、実際に出来上がった溶接部（ビード部分）を作業している人に大切さをしっかり認識してもらい確認してもらう事が大切です。

しかも、溶接してしまった後で確認しても時すでに遅しです。事前にしっかり教育しておく事も大切になります。

全数検査するのであれば厳しめにする必要があるでしょう。ノイズの少ない検査が望ましいのは言うまでもありません。

一元的品質は、競合他社との競争

テレビや車のカタログに出ているスペックをイメージしてもらえれば良いでしょう。価格なども一元的品質と言えます。

本来、規格値なので規格を満たしていれば購入側で使いこなす必要が有ります。当たり前品質であればそれでよいでしょう。問題があるのなら規格を見直すべきです

しかし、一元的品質は、常に競合他社と比較されると心得るべきです。

他社との比較で劣っていると判断されれば、部分的ではなく総合的に判断されますが、最悪の場合納入停止になります。

納入停止にならなくても、改善要請はでて改善して行く必要が出てくるでしょう。

すでに納入した物を返品すると言われたら、規格内なので受け付けませんと突っぱねれば良い事になります。

したがって、一元的品質に関しては、他社との品質比較の観点が検査条件を決める上でも非常に大切になります。

抜き取り検査

工程のロットの合否判定には通常、管理図を作成し、抜き取り検査の結果で合否判定を行います。

管理図とは上記のように、品質特性の折れ線データと中心線（狙い値）、管理線からなるグラフで、品質に異常がないか判断する図の事です。

一般に工程能力が1.33以上あれば抜き取り検査が可能と言われています。しかし、工程能力1.33という事は上記のように±4σのところに規格がある事になります。その場合、10000個検査したら7個は不良品が混入するレベルになります。

なので、本来なら、全数検査しない限り、規格外（スペックアウト）は有る確率で流出している事になります。

なので、6σ管理だ、工程能力2以上だ、等と言われますが、それでもある確率で流出します。

このことは、メーカー側でも購入側でもそういった共通認識を持つ事が大切だと思います。

全数検査

流出を完全に防ぐには、全数検査しかありません。

しかし、その場合、やはりノイズは乗ってくるので、その場合、スペックよりもより厳しいレベルで選別するように検査条件を決めます。

ここで大切なのは、いたずらに基準を厳しくしない事です。厳しく見て行けば、ノイズも多くなり、本来、良品であったものを不良にしてしまう確率も増えます。

良品を不良と見てしまう確率、工程の歩留まり、競合他社との品質差を勘案し、検査条件を決めるべきではないでしょうか？

また、例えば、ガラスの表面欠点、異物や傷などを考えた場合、同じ異物でも異物の種類によって確実に不良になるものとそうでない物が有ります。

その辺り勘案し、検査条件はきめ細やかに決める事が大切だと思います。

魅力的品質は異常品が流出しない検査を

新技術と言い換えてもいいでしょう。今までにない価値を生み出すわけです。一元的品質でも圧倒的に他社を凌駕していれば魅力的品質になるともいえるでしょう。

基本、競合他社に対して差別化された技術でもあるので、現状を維持、管理できる検査条件の設定や工程能力の十分とれる規格を設定するのが良いでしょう。

製造条件、検査条件の管理には細心の注意を

製造条件、検査条件は、これまで述べてきたように非常に大切なものです。したがって、知らない内に検査を違うレシピで実施していた等、間違いがあっては絶対になりません。

これは、特に、検査や製造なども自動化が進んでくると、ブラックボックス化するところも多く間違いに気が付きにくくなっています。

実際の量産ラインで試作品を作るような場合、頻繁に検査基準を変更していると間違いも起きやすくなります。

当たり前の話ですが、じっかり４M変更システムなどで取り決めをしていても、実際に運用されている条件が間違いがあっては何の意味もありません。

まず、条件を変更できる人間を限定する事。二人以上の目で同時に確認する事。確認は必ず目視で確認してください。パスワードなどで変更できる人間を限定することも大切でしょう。

まとめ

しかし、特殊な世界なのでブログに書く必要もないかと思っていましたが、私の知見の中で、極力広く、一般に使われる知見で、お伝え出来る事をまとめてみようと思いました。

もしかしたら。皆様が製品を梱包し輸送する際の参考になるかもしれないと思ったからです。

それ以外のクレームで比較的多いのは、表示関係、ラベルの記載内容に間違いがある。等です。私は直接扱ったことは無いので説明は割愛します。

製品の破損

輸送中に力が一番かかるのは？

力がかかる時は加速度が働く時です。車に乗っていても、高速道路を時速100㎞で運転していれば、コーヒーもゆっくり飲めますが、急発進、急停車する時は、加速度がかかるのでコーヒーは飲めませんよね。

しかし、急発進、急停車よる加速度は実はそれほど大きくないのです。

輸送で、一番大きな加速度がかかるのはコンテナーをガントリークレーンを使って、船に積み込む時、あるいは、船からおろし港に置く時です。２０G以上平気でかかります。

１Gとは重力加速度9.8m/s²

１Gとは重力加速度9.8m/s2です。9.8ｍ/ｓは時速35㎞ですので、時速35㎞で運転している車が1秒で止まるくらいの急ブレーキです。１Gでも結構な急ブレーキですよね。

ところが、２０G となったら？そう、単純に20倍ですから時速700kmで走っている物を1秒で止めるくらいの急ブレーキですよ。ありえないでしょ。

戦闘機などでは５Gぐらいかかる事もあるようですが、輸送中の急発進、急停止でかかる加速度は普通は１G程度です。

飛行機による輸送は離着陸時にやはりGはかかりますが、2～3G、大きくても５Gぐらいです。

なぜ、ガントリークレーンの作業で２０G もかかるの？

私は実際に港でのガントリークレーンの作業を見た事もありますが、クレーンを積むと言うよりは、落としているイメージに近いのです。

時速35㎞でも0.05秒で止まれば20Gです。瞬間的に止まるので20G以上の大きな加速度がかかるのです。

ただし、瞬間的に20Gかかると言うだけで、梱包品に与えるダメージは20Gが長くかかっている訳ではありません。瞬間的に大きなGがかかる方が長くかかるよりはやはりダメージは少ないです。

物理的な話をすれば、衝撃力は力積、単位時間当たりの力で表されるので、重さ、質量も影響して来ます。

トラック輸送中にかかる加速度は１G程度しかかからないの？

急発進、急停止に伴うGは確かに１G程度しかかかりません。しかし、海外でよくみられる道路上の段差や、日本でも歩道に乗り上げるようなことがあると、縦（Z方向）に大きな加速度がかかることが有ります。

急停車することで荷物が動いてしまい、急に止まるような力がかかると、水平方向でもやはりそれなりの力はかかります。

トラックの上下振動は、エアサス車と板バネ車では全然違います。板バネ車ではひどい時には５Gを超え10G近くの値が出る事もあります。しかし、エアサス車では半分程度に軽減されます。

エアサスのトラックは割高なのと、日本では比較的、エアサスのトラックは多くありますが、韓国や中国などは基本板バネ車です。

また、コンテナーを運ぶ専用車は基本板バネ車板になります。

輸送中の衝撃、振動の影響を防ぐには？

実際に何が起きているのか良く観察することが大切

製品を細い紐で括り付けるような事をすれば、局所的に非常に大きな力が発生します。コンテナーの20G以上の大きな衝撃で荷固めが緩み、輸送中の急発進、急加速で荷物が動いてしまうようになると、大きな力が加わったりします。

液晶のガラスを送る際にガラスが割れる原因で一番多かったのは、ガラスを梱包する前、あるいは、開梱した後でガラスの端面を作業中にガラスをカバーするプラスチック段ボール等を接触させてしまっていたことが原因でした。

軽くあてただけでも応力が集中しているので割れてしまいます。この時は作業者の方に実際に体感してもらって納得してもらうことで割れを低減することが出来ました。

怪しいと思う工程で実際のどのような事が起きているのか、スルーモーションでビデオをとったり、製品で局所的な力を受けそうな所が受ける力を直接測定して何が起きているのかをよく理解することが大切になります。

私が、ガラス破損の対策を行った時の内容は記事にしていますので良ければ参照ください。

製品不良の原因追及方法、手法、要因分析(魚の骨）の解説です。

何故が明確でQCストーリが有効に機能するには以下の3条件が必要になります。何故が明確でQCストーリが有効に機能するケース原理原則がはっきりしている。要因どうしに複雑な因果関係が無い。単独で不具合が発生する。発生原因を定量的に評価できる。１、...

rakuda0218blog.com

2021.01.22

荷固めをしっかりする。

結局、製品が動いて急に止まる時、あるいは、逆方向に動く時に大きな加速度が働くので、製品が動かないようにしっかり固定するしかありません。荷固め用のベルトはしっかり止める事が大切になります。

引っ越しの荷物などを段ボールに入れて運ぶときは、緩衝材をたくさん入れると思いますが、隙間なく、入れるのが結局大切になると思います。特に4隅は隙間ができやすいのではないでしょうか？

その際に、製品にかかる応力は局所的に大きな力がかからないように考える必要は当然出て来ます。

私は段ボールを使った梱包での試験をしたことは有りませんが、おそらく、取り扱いで4隅をぶつけるとか、そういった際の衝撃で破損することが多いのではないかと推定しています。

ただし、荷固めをしっかりすると、開梱時に荷がかかると開梱がしにくくなる機構では開梱できなくなる事もあります。

そのような場合は力を逃がしてやる機構を考える事も大切になってきます。

共振に気を付ける

振動による共振は避ける必要があります。単体の評価だけでなく、段積するような場合は上の方に積まれたものは共振が顕著に作用しやすいので注意が必要です。

防振ゴムの使い方に気を付ける。

市販の防振ゴムなどの衝撃吸収シートも市販されていますが、使い方を間違えると逆に衝撃が大きくなることが有るので注意しましょう。

防振シートを引くと荷固めをしっかりとしても輸送中の振動で防振シートが振動を吸収しても、荷固め用のベルトが緩んでしまうので、結局、衝撃はより大きくなったりします。

トラックの積載位置に気を付ける

トラックの場合、後輪の上が一番大きな衝撃がかかります。引っ越しなどで荷物を積み込む際に、積載位置を指定できるのであれば後輪の上は避けるべきでしょう

実は、輸送中よりも、荷扱いの方が危ない

輸送試験や振動試験、想定される荷扱いを再現して製品にかかる力を測定すると荷扱いの方が大きな力がかかっている事が確認できます。

しかし、空港の荷扱いや港の荷扱いなどの作業者の方のレベルを上げるのは無理な話です。輸送業者の社員さんが扱うわけではありません。

こちらで出来るのはハンドリング回数を減らすことぐらいです。トラックなどは大切なものを運ぶのであればチャーター便にした方が良いでしょう。日本でトラックをチャーターした場合は、作業者の教育も可能でしょうから、問題が多ければ、業者さんを変えるとトラブルが減るかもしれません。

コンテナーに積み込むのは、自社で積み込むことが出来るのでまだ、ある程度作業内容も管理できるでしょうが、飛行機に積み込むのはもう管理できません。

荷扱い対策はどうすれば良いのか？

荷扱いの改善が期待できないのであれば、荒い荷扱いを前提として梱包仕様、荷固め仕様を考えるしかありません。

段ボールなど、人が取り扱えるような物であれば、JISで落下試験なども定められているので、それに準じて評価をして問題ない梱包仕様を決めれば良いでしょう。

しかし、フォークでないと取り扱えないようなものは、そもそも、JISで定められているような落下試験は出来ません。

実際のハンドリング状況を確認し、その状況を再現するような試験方法を考え、問題ない梱包仕様を決めて行く必要が出て来ます。

製品の品質悪化

振動、衝撃

すでに述べたとおりです。

高温多湿

特に船の輸送の場合は注意が必要です。夏場はコンテナーの内部は70度以上になったりします。クッション材は紙であったり、発泡樹脂だったりするので、その中の樹脂分が製品に転写することが多くなりますので注意が必要です。

また、出荷前の工場でも、長期保管品はそこまで温度が高くなくても汚れが転写するので注意が必要です。

実際の対策としては、そういった汚れの転写が少ないクッション材を採用するしかありません。実際のどういった成分が転写するのか、環境試験を実施して確認する事が大切になります。

結露

夏場でも温度差があれば発生するのですが、主に発生するのはやはり冬場です。

結露は右の図のように、気温Aの暖かい部屋に、露天点より低く冷たい製品（表面温度C）が暖かい空気に触れると、製品の近くの温度がCまで下がり、それにより、飽和水蒸気量を超えたものが、結露となって、製品に水滴となって現れると言うものです。

結露対策として乾燥剤を入れてそもそも空気中の水分量を少なくする対策が良く取られます。

しかし、例えば、トラックやコンテナ内部の湿度をコントロールするには非常に無駄が多く、お金もかかることになります。

なので、製品に乾燥剤を載せて、製品のみをコンパクトに梱包するような対策が取られます。しかし、結局、梱包材の隙間があると、乾燥剤はすぐに吸水能力がなくなるのでこれも難しいです。

しかし、乾燥剤での対策が一番問題なのは、開梱して、冷たい製品が暖かい空気に触れた瞬間に、結露が発生しますので、開梱時に温度差があれば意味がない事になります。

韓国や中国の北部など、冬場は-20度あるいはそれ以上に寒くなります。輸送の温調機能付きのトラックがあるのでそれを使うとか、開梱する前に、少し暖かい部屋に保管しておいて、温度を少し上げてもらうとか、そういった工夫をお客さんにお願いすることが必要になってきます。

まとめ

しかし、よく言われるように検査で品質は作れません。

製品の品質は結果でしかないので、やはり、品質を管理するには原因となる製造プロセスを適切に管理することが非常に大切になります。

品質特性の正常/異常を判定する

正規分布と工程能力Cp、Cpk

♦正規分布

研磨加工で言えば、板厚や表面粗さといった計測可能な品質特性は、ヒストグラムを作ると平均値が一番多く、平均値から遠ざかるにしたがって少なくなる、いわゆる正規分布に従います。正規分布は、平均値と標準偏差σ（バラツキ）によって決まります。

♦工程能力

製品を作る場合は当然規格値（スペック）がありますので、規格値に対して、どのくらい余裕が有るかを指数化した物が工程能力Cp、Cpkと呼ばれるものです。

Cp、Cpkは上記に示したように、品質特性の規格幅を６σで割った値になります。Cpkは平均値がずれた場合を想定していますが、結局同じものです。Cpkは片側規格にも使え、上限と下限で値の小さい方を採用します。

♦工程能力1.33とは

一般に工程能力は1.33以上あれば十分と言われています。しかし、上記のヒストグラムで考えれば上記のようになり、10000個検査したら7個は不良品が混入するレベルになります。

工程内検査

私は工程内検査の目的は以下の二つであると認識しています。

ロットの合否判定は通常、AQLの考え方を使って合否判定を行います。ある検査基準を決めて、許容する不良混入率を想定し、ロットサイズから必要なサンプル数を決めて、NG（スペックアウト、規格外）が何個までであればそのロットを合格とするものです。

しかし、忠実に実施しようとするとロットサイズが大きくする必要が出て来ます。品質の重要度によって総合的にサンプル数は決定するのが良いと思います。

管理図

管理図とは上記のように、品質特性の折れ線データと中心線（狙い値）、管理線からなるグラフで、品質に異常がないか判断する図の事です。

折れ線のデータは、N＝１であれば測定値そのものを載せますが、通常は平均値やレンジRを用います。Nがロット当たりのサンプル数が20個以上あるのならレンジの代わりに標準偏差σを使っても良いでしょう。

品質特性の異常と正常の判定基準

上記は工程能力が1.33の場合を想定しています。規格が4σの所に有る場合です。

管理値は規格より厳しくしなければならないので、通常3σの所に管理線を引くことになります。

♦管理線を超えた場合

この場合は問題なく異常と判定すべきでしょう

しかし、管理線を越えてもこの場合、そもそも0.3％の確率で発生します。（片側であれば0.15%）良品が多く含まれていること考えられます。従って、該当ロットは一旦、保留品として扱い、全数検査や再加工のような処置を決める事になります。

また、狙い値をターゲットに近づけるように製造条件を管理範囲内で調整することになります。

♦正常範囲内でも管理線に近い場合は？

上記の図のようにギリギリ超えていないような場合は異常でしょうか？

私は勉強不足で知らなかったのですが、シューハート管理図 というのが有って、正常の範囲内でも異常とみなすのに8つのルールが有るとされています。

一つは、管理線を越えた場合なので問題はないですが、正常の場合、特異な傾向がみられる7つのパターンは異常とみなすべきとしています。（詳しくは、シューハート管理図　8つの異常ルール　と検索してください。）

私は単純に知らなかったので使ったことは無いですが、あまり実用的ではないような気がします。

私の場合はもっぱら上記の図のように、管理線のギリギリ下。具体的には2.5σから3σの場合、N増し評価を実施してやはり2.5σ～3σに入るような場合、異常品として保留扱いとしていました。

また、平均で見ている場合は生データーを見て、1点でも管理線を越えていれば異常品としていました。

管理図の限界

ヒストグラムによる確認

そもそも、管理図はヒストグラムが正規分布に従う前提で成り立っています。なので、実際にヒストグラムを作ってその形を確認して行く事が品質を改善する（工程能力を上げる）上では大切になります。

しかし、ヒストグラムにして確認するのは毎日実施できるような仕事でもありません。管理図で異常が認められた時には原因追及のためにヒストグラムで全体像を確認するのが大切だと思っています。

ヒストグラムの見方。その形から背景を読む

ヒストグラムの形をみることによって、その母集団や、データを得られた背景のにある情報を把握することができます。モノづくりにおいて、製品の規格値を測定したデータのヒストグラムの形を見ることで、工程が正常であったのか・それともなにか問題があったの

toukeigaku-jouhou.info

ヒストグラムの形から原因を探るにはどうすれば良いのかに関しては上記のサイトが分かりやすかったので良ければ参照ください。

ヒストグラムの限界

ヒストグラムはあくまでも、品質特性という結果を示したものに過ぎません。なぜ、その品質になったのか原因を探るには製造時に異常が無かった見えるようにしておく事が必要になります。

ですので、製造時に異常が無かったかどうか、見える化してわかるようにしておく事が非常に大切になります。

生産工程の見える化

推移グラフ

♦管理特性

ガラスの研磨で言えば、加工圧力や回転数、砥粒濃度など、管理値を必要とする管理特性は設定値です。そもそも正規分布にならないので管理図にしても意味は有りませんが、推移グラフを作り、傾向を見えるようにすることが大切です。

横軸はロット番号ではなく日時でも良いですが、後で管理図との照合が必要になります。

♦モニター

例えば温度や湿度などです。

作業標準

作業標準書で作業は標準化しておく事は基本です。しかし、 普通は標準書を見て作業などしません。

■写真/作業方法での見える化

実作業の際に注意喚起を目的として、写真に管理項目を入れ込んだ資料を作り、現場の見えるところに掲示する方法がお勧めです。

■チェックシートで見える化

チェックシートでポイントを確認してもらうことも大切です。標準書よりは現場で活用されやすく、必要な情報もまとまっているので作業標準書よりはメンテしやすいです。

異音、異臭、色、触感など

数値化、言語化出来ないですが、実は大切な情報です。しかし、普段から意識をしていないと異常かどうかわかりません。逆に言えば、意識をしていると、分かるようになります。

異音、異臭については3段階で評価をしてもらって、異音、異臭を感じた場合は、どのような異音であったか、どのような異臭であったか言葉で記録してもらう事が大切と思います。

生産工程の異常の判断

製造の装置が、明らかにいつもと動きが違うなど、装置上のトラブルが有った場合に保留扱いにしていました。

私の経験から言えば、推移グラフや異音、異臭から異常ロットと判断して保留扱いにしたことは有りません。もっぱら、品質特性で異常が有った時の原因追及のために使用するといった事が殆どでした。

情報の取り扱いは、ケースバイケースで決めれば良いと思いますが、大切なのは、各情報を作業者も含めて、誰でもみて分かるように共有出来ている事だと思います。

そうすることで、一人では気が付かない工程の異常が早く明確になり対応も早くとれるのではないかと思います。

まとめ

ISOの要求事項は当たり前の事しか書かれていませんがポイントを非常にうまくまとめていると思います。

認証を取る必要が有るか否かについてはコメント致しかねますが、マネージメントシステムを作り、改善して行きながら使えるものにすることはやはり大切だと思います。

無理せず、実態に合わせた範囲でどこまでできるか考えるのが大切だと思っています。

ISOとは？

ISO9001は品質マネージメントの国際規格で、他にもISO14001（環境マネージメントの国際規格）やISO45001（労働安全衛生の国際規格）等色々あります。

認定を取得するには、事業規模にもよるようで従業員が30人程度の会社でも認定には100万円以上のお金がかかり、認定後も維持するのに50万円～100万円近くのお金が毎年かかるようです。

それだけのお金をかけて認定を取る必要があるか、決められるのは社長さんしかいらっしゃらないと思いますが、その為にはISOをよく理解しそれだけの価値が有るかどうかよく考える必要があると思います。

お客様によっては、ISO認証を取っていないと商売相手として認めないお客様を相手とするなら認証はやはり必要でしょう。（そんなお客様がいるかどうかは申し訳ありません。知りません）

認証を取る事で信頼される、PRに使えるとお考えなのであれば、その辺りは私には分かりません。私の個人的な経験から言えば、ISOの認定を取っているかどうかと、品質やクレーム対応が良いかどうかは関係が無いと思っています。容器を作っていただくメーカーさんを選ぶのにISOを取得しているか、否かを気にしたことは有りません。

強いて言うとすれば、こちらの要求している事がISOの要求事項と同じである場合、こちらが詳しく説明しなくても理解してもらえて話が早いと言うぐらいです。

書類だけ、審査だけで表面上のシステムになってしまっては、余計な仕事も増え、作業負荷も増え、費用もかかるといったマイナスの面が大きくなります。ISOが問題なのではなく、その使い方次第。という事です。

また、認証を取るかどうかは別にして、QMSに準じた社内システムを構築することは必要で非常に大切です。ISOの勉強をされることは非常に有効ですのでお勧めします。

日本のISOの認定機関であるJQA,一般社団法人、日本品質保証機構も無料、有料の講習会を開催しているようですので興味のある方は検索ください。

ISO9001:2015の要求事項

国内規格なので英語て書かれた規格を日本語に訳したポケット版の本です。おそらくISOの認定を受けている所は必ず持っているのではないか？と思います。

細かな解説はないので、日本語を読んでも良く分からないことが多いですが、その場合は個別の解説書などを参照すれば良いと思います。

ISO9001の7原則

ISO9001は要求事項は良く考えたら当たり前の事しか言っていません。7原則と言われていますが一般的に言われている7原則は私にはあまり実態を表しているようには思えません。

私なりに理解している7原則を紹介します。

ちなみに世間一般に言われている7原則を記載しておきます。（品質マネジメント7原則の内容とそれぞれの意味とは | ISOプロ (activation-service.jp)を参考に作成）

1. 原則１．顧客重視
2. 原則２．リーダーシップ：品質マネージメントシステムを構築し、実施し、有効性の改善を行う全ての責任を負います。
3. 原則３．人々の積極的参加　：役割、権限、責任などを割り当てる
4. 原則４．プロセスアプローチ
5. 原則5．改善
6. 原則６．客観的事実に基づく意思決定　
7. 原則７．関係性管理：利害関係者の要求事項を明確にし、変化を監視しレビューを行う。

PDCAはもう古い？

念のために補足すると、PDCAとはPlan→ Do→ Check→ Act（Action）のことで継続的な改善を進めて行く方法の事です。

最近、PDCAは時間がかかる、あるいは、前例主義に陥りやすいので時代遅れ、これからはOODA、Observe（観察）→Orient（状況判断、方針決定）→Decide（意思決定）→Action（行動・改善）とするネット記事を読みました。

私の個人的な意見としては、PDCAもOODAも両方大切で、比べられるものではない。PDCAは今も健在。と思っています。

そもそも、日々の仕事は皆さんもOODAを行っているのではないでしょうか？日々状況に応じて判断し行動しないとそもそも仕事は回らないはずです。

PDCAはもう少し長期的なスパンにたったサイクルで、日々はOODAで回し、PDCAは長期的に回していくイメージでおります。

仕事はどこかで振り返り、整理する必要が有ります。PDCAがその役割を担っています。PDCAをいかに早く回していくかの工夫は必要と思いますが、そもそもOODAとは違う物、比べられない物と思っています。

まとめ

「QC7つ道具」「新QC7つ道具」

数値データーを扱う「QC七つ道具」や言語データを扱う「新QC七つ道具」と呼ばれる物があります。項目としては以下のようになります。

有名なので個々の詳細は他のサイトや本を参照いただければと思いますが、これらはまさしく道具です。何をする道具かと言えば、現象を見える化する道具です。

ここでは、赤字の項目でより使いやすそうな道具を紹介したり、使用上の注意点を紹介して行きたいと思います。

特性要因図

特性要因図/ロジックツリー

特性（結果）の原因と考えられる要因を出来るだけ多く、漏れ、ダブりなく洗い出すのが目的です。

従って網羅的に洗い出す必要があります。そのためにはブレンストーミング（質より量、批判厳禁、思い付き、便乗発言大歓迎）でどんどん書き出すのが良いです。

まとめ上げる道具としては、特性要因図（魚の骨）、ロジックツリーが知られています。

書き方の問題で思考法は同じです。特性要因図の方が全体としてのまとまりは感じますが、ブレストするとすぐに書くところがなくなるのでロジックツリーを個人的には多用しています。

FTA（故障の木）

　ガス爆発のFTAによる原因解析

　上記のように、and　or　をつかって原因を解析して行く手法です。

ロジックツリーとFTAのメリット/デメリット

ロジックツリー、FTAのメリット/デメリットを比較すると下の表のようなことが言えると思います。ケースバイケースで使い分ければ良いと思います。

ヒストグラム

正規分布のバラツキ

バラツキを示す指標として工程能力指数（Cp,Cpk）、標準偏差（σ）などが有りますが、あくまでも指標に過ぎません。

バラツキの原因を調査し、改善したいのならヒストグラムを作って分布の形を確認する事が大切です。

下記のサイトが説明としては分かりやすいと思います。

ヒストグラムの見方。その形から背景を読む

ヒストグラムの形をみることによって、その母集団や、データを得られた背景のにある情報を把握することができます。モノづくりにおいて、製品の規格値を測定したデータのヒストグラムの形を見ることで、工程が正常であったのか・それともなにか問題があったの

toukeigaku-jouhou.info

また、ヒストグラムも時間的には、ある限られた時間での結果です。時間による変化を見たいのならば管理図と併用して行く事になります。

ワイブル分布　ワイブル分布解析

工程能力指数や標準偏差は正規分布を前提としており、ヒストグラムも正規分布を前提として分布の形からバラツキの原因を探ろうとします。

一方,本質的に正規分布にならない品質特性もあります。有名な所では、機械が故障するまでの時間です。

ガラスの破壊強度も正規分布にはなりません。

このような場合、左の図のようにワイブル分布解析（ワイブル確率紙、ワイブルプロットとしてまとめると分かりやすいです。

X軸は破壊強度を、Y軸は累積破壊確率を示しています。例えば、10％のガラスが割れるときの破壊応力はいくらか？（いわゆるB10）といった見方をします。

パラメータを適当に選ぶことで色々な分布に当てはめられる便利な考え方です。

ワイブルプロットにまとめると、上記の図のように直線に乗るようになり、その直線の傾きｍをワイブル係数と呼びます。

層別

上述したように母集団の切り分け方の事ですが、４M、（人/物/機械/方法）が一般的。必要に応じて、E(環境）と言えますが、以下のような切り口が参考になると思います。

散布図、

右の図のようにデータをX軸とY軸でプロットして関係性、分布を表すグラフを散布図と言います。

直線関係があれば1次方程式で近似され（右図の回帰モデル）相関係数r2などがエクセルで簡単に表記されます。

相関係数はデーターの相関性を表す指数で0.7以上あれば強い相関があると言われています。

関係性/相関＝原因/因果関係とは限らない。

　疑似相関とも呼ばれるようですね。別の第3の原因が両方に影響していれば見せかけの相関になります。ただ、そうは言っても相関が見られるということは重要ヒントである事には変わりありません。なぜ相関がみられるのか？といった観点で考えるのは大切です。

外挿、内挿は注意が必要

回帰モデルはあくまでもデーターから近似しているにすぎないので、データーの範囲外はどうなっているか不明です。製造条件のマージン評価では、どのぐらい、値がずれると線形モデルから外れるか？という事を調べる事が大切になってきます。

外挿、内挿は便利ですが、極力データー範囲を広く取る事を心がけましょう。

アローダイアグラム

アローグラム以外にガントチャートが有名です。

アローダイアグラムは見た目に分かりずらく、修正がしにくい。現実と計画を同時に表記しにくい。といった点が有り、私はガントチャートの方をよく使います。

良ければ下記の記事を参照ください。

設計検証の納期管理はどうすれば？漏れを防ぎ、進捗状況が一目でわかるWBSとガントチャートについて。

今回の記事から身につくこと設計検証で、何をすべきか「活動/作業」レベルまで細かく洗い出すWBSの作成方法が分かります洗い出した「活動/作業」をスケジュール化するガントチャートの作成方法が分かります。マスタースケジュール本格量産設計を進めるに...

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2022.02.17

マトリックスデータ解析法

私は数値データーを主成分分析を使って解析するマトリックスデータ解析法よりも、言語データをマトリックスで評価するマトリックス法を日々の改善の道具として使う事を推薦します。

良ければ以下の記事を参照ください。

「新QC7つ道具」のマトリックスデータ解析法。それよりも汎用性のあるマトリックス分析を推奨します。

「新QC7つ道具」のマトリックスデータ解析法が主成分分析を使った数値データの解析法として広く紹介されているのを知り非常に驚きました。30年以上の会社人生でそのような解析を行ったことは有りませんし、そもそも、しっかり理解するには数学や統計学の...

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2021.11.13

まとめ

クレーム？苦情？改善要請？

クレーム対応と言えば、お客様の不満、要望、含めてすべてをクレームと呼んでいるように思います。

お客様が困っている、不満に思っている状態なので、速やかに誠意を持って対応するのが大切なのですが会社としてどう対応するかは決める必要が有ります。

いずれにしても、設計/開発部門が判断すべきことではなく、営業が判断し、お客様と交渉する問題です。

新商品を開発する際、お客様と仲良くなると、直接、開発/設計者にクレームが来ることが有りますが窓口は営業に一本化しましょう。

品質保証のメンバーが全面的にお客様と交渉して行くようなケースもありますが、上記対応が出来る事が必要になると思います。

過失が有る場合

仕様書、契約内容を満たしていない。あるいは、本来、必要な機能が得られず、その原因が供給側の製造工程にあった場合は議論の余地なく回収/代納する必要があるでしょう。

分かりやすく言えば、サプライヤーに落ち度（やってしまった！）がある場合です。

ガラスの梱包容器で溶接の作業にミスが有り、必要な強度が得られないことが判明したような場合です。

場合によっては損害賠償の請求が有るかもしれません。私は営業をしていた時に損害賠償を要請された経験は有りますが、受けた事はありません。

現物の損害であれば代納で済むはずです。

機会損失や不良品の処理にかかった実費などでしょうが、因果関係や金額をサプライヤーが納得できる形で進めるのは、請求する側から見ればハードルは高いと思います。

過失が無い場合

私は落ち度なく製品を作りました。と主張しても実際に製品として使えない場合、その原因がやはり製造工程に有るのであれば回収/代納はやはり必要でしょう。使えないんですから

実際にその欠陥が、製造工程で発生したのか？お客様の工程で付けたのではないか？といった切り分けが大切になります。お客様の工程の問題であれば当然クレームになりません。

紛糾しやすいのは お客様も認識できなかったし、製造側も作る時に認識していなかった事が問題になるような場合です。

ありがちなのが、日本では問題なかったものが、海外で使用するようになると使えない問題が出てきた場合です。

海外で、特殊な使い方をされていたりしていて、その使い方はやめてください。変えてください。と話をして聞き入れてもらえる場合は良いですが、実際、変えるのは難しい場合もあります。それでも使えない物は使えない。と言われれば終わりの所が有ります。

しかし、過失が無い場合は責任は0/100ではありません。お客様の方で勝手に使用条件を厳しくしたり、お客様の装置の性能が当初より落ちているので使えなくなっているだけのケースも考えられます。

なので、工程内の調査でも当方に過失がない場合は、使い方で問題はなかったか確認する事が大切になります。

しかし、正論を押し通せば上手く行くというものでもありません。お客様でも責任を感じてもらえれば、先方でもいろいろ工夫して流動してくれるなど、協力してくれる事もあります。

クレームを受けた側は、そうやって何とか工夫してお客様に使ってもらえるように交渉するのが大事になります。

しかし、どう交渉するのかは営業マタです。一番大切な事は、営業にしっかりと背景を説明し、営業に適切な対応を取ってもらう事が大切という事になります。

品質クレームの初動

クレームを出す側

　窓口はクレームを受ける側だけでなく、出す側も一本化しましょう。また、情報は事実のみ、的確に出しましょう。

　特に初期は、良かれと思い、付帯情報を色々出したり、担当部署から直接連絡させたりすると、不確かな情報も混じったり、上手く伝わらなかったりというようなことが起こり情報が錯綜し混乱することが多いからです。

　サプライヤー側で知りたいことは質問としてくるので、そこで的確にこたえるのが良いと思います。

　現物/現場確認は機密保持の点で出し渋る方も多いですが、クレームを出す以上、基本現物を送るべきです。話だけでは相手は原因調査には不十分で当然現物を確認したいとなります。

　今は便利になりましたので、海外でも動画で現象を共有することが出来ます。スピード勝負でまずは事実を伝えましょう。

クレームを受ける側

　クレームを受けた側はまず実施しなければならないのは、ロット情報から同じ品質問題が発生する可能性があるロットを特定し、在庫品とお客様に納入した分の処置をどうするか早急に決めることです。

　そのためには、お客様の影響度も考慮する必要が有ります。

ここまでは、最速で実施する必要が有ります。場合によってはその日のうちにお客様を訪問して、まずは回収する場合も出てくるでしょう。

暫定対策（応急処置）

すぐに出来る流出防止対策

既に作ってしまった物の処置を決めたら、今後、作るものをどうするか決めなければなりません。現物を確認してすぐに暫定対策を決めましょう。

暫定対策は応急処置ですので、すぐに出来きて確実に流出防止できる事が大切です。けがをして血を流している時はまず血を止めるのに包袋等で処理を真っ先に実施します。

それと同じで、生産性が一時的に落ちたり、検査を厳しめに実施しなければならなかったりしますが、まずは、流出防止を実施し確実に品質を確保させることが大切になります。

また、暫定対策は本来、恒久対策が出来れば見直すべきですが、一旦、お客様に提案すると見直すのが難しくなります。

お客様に報告すべき暫定対策と、社内でクローズできる暫定対策と分けて考える事も大切になります。

初動から暫定対策までは、被害拡大を防ぐためにもスピード第一で事に当たりましょう。

原因調査から再発防止まで

ここから先は通常の品質改善、不具合調査と同じ流れです。原因調査、対策立案/実施、効果の確認、再発防止です。対策も恒久対策は費用対効果をよく考えて決めましょう。

クレーム対応の基本

心しておかなければいけないのは、当たり前ですが相手が外部のお客様という事。対応の良し悪しは必ず競合他社と直接比較されるという点です。

クレームの処理によってはお客様の信頼を得て、拡販につながる場合もありますが、逆に納入停止になる場合もあります。

個人的には、初動のスピードと納得できる確実な再発防止が特に比較評価されると感じています。

対応できない場合は事実を説明し代案を提案する。

営業が強い会社はすぐに打ち合わせがセットされるも中身が何もなかったり、現物確認、該当ロット/グレーロットを特定もせず、質問ばかりしてくる。自社の都合だけを言ってくる。そんなサプライヤーさんはやはり付き合いたいと思いません。

クレームを出してしまった側も、実際には物理的に対応できる事、出来ない事は有るでしょう。しかし、相手は困っているのです。社内事情は有るでしょうが、それはクレームを出す側からすれば関係ありません。

事情を説明したうえで、その事情をどうやって解決して行こうとしているのか？今できる代案は何なのか？を提案することが絶対に必要です。

確実な再発防止

対策が結局、教育を徹底します。と報告してくるサプライヤーさんがごく稀ですがいます。

教育を徹底することでどうして再発防止が出来るのか？と聞いたところ、「私が直接厳しく教育したから大丈夫です。」と答えた人がいてびっくりした事もあります。

ダブルチェックします。も信用しません。ダブルチェックもしないよりはした方が良いでしょうが、チェックの仕方の方が大切です。指差し呼称が望ましいですが、徹底するのは簡単ではないでしょう。

ダブルチェックするのなら、二人で同時に確認しながらチェックするようにして欲しいと思います。一人がチェックした後にもう一人がチェックするのは時間の無駄だと私は思っています。

教育も大切ですが、人は必ずミスをします。そもそも、仕組みを変えない限り信用できません。確実な再発防止に関しては記事にしていますので良ければ確認ください。

確実な再発防止策、歯止めを講じる方法。考え方

標準化/現場改善/品質優先の考えが確実な再発防止には大切です。歯止めを講じるにはフールプルーフ、ポカヨケ対策とフェイルセーフ、ミスに気付く仕組みづくりが必要になります。再発防止策標準化　別の記事で、標準化の難しさを記載していますので、そちら...

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2021.02.04

まとめ

購入側では、サプラーヤーに最低限実施して欲しい事を明確にすることが大切です。被監査側も、サプライヤー側の要求するレベルを知るうえで非常にチャンスです。

なぜ、工程監査が必要か？

自社の商品の品質に直結するような購入品で品質問題が発生した場合、購入品の品質問題は自社の商品の品質問題に直結します。

購入品のサプラーヤーさんの品質レベルを向上させるのは、自社の製造工程での品質レベルを上げる事と同じように必要な事になります。

また、新しいメーカーさんを採用するような場合、サンプルはチャンピョン品を出してくる可能性が高いです。一度工場を訪問し、量産に耐えうるサプライヤーさんなのか確認する事が大切になります。

効果的な工程監査の進め方

私が進めていた工程監査

チェックリスト

購入側が、要求する項目、レベルを明確にして関係者で共有することが大切です。重要度まで協議し、チェックリストのまとめます。

重要度は必須、重要、有った方が良いの3段階。採点基準は合格、問題なしが3点、そもそも対応できていない、システムが無いは0点、2点は要改善、1点は不十分です。まとめるのは大変ですが、一度作ってしまえば同じものを何度も使えるので便利です。

チェック項目

1. 図面/指示書/標準書の管理
   • 機密管理、最新版管理、変更管理、指示書など。こちらの依頼が確実にものに反映される事を確認するのが目的です。
2. 情報管理
   • 商品の情報が外に漏れるのも困るので、社内、および、外部への情報管理を確認します。
3. QC工程表
   • QC工程に必要な情報が盛り揉まれているか？リスク評価結果が盛り込まれているか？等を確認します。
4. 製造工程
   • 作業員の教育、必要な装置、治具の確認、作業方法の確認等です。
5. 検査工程
   • 検査方法が適切か？検査記録はしっかり残っているか？等確認します。
6. 識別、トレーサビリティー
   • 工程を確認して現物がどういった状態にあるのかパット分かる事。また、実際に、購入部品に至るまでロットトレースしてもらって、調査にどれだけ時間がかかるのか？どれだけ影響が広がるのか、確認してもらうようなことをします。

私が実施していた内容ですので、業種が変われば内容も変わってくるでしょう。いずれにしても関係者で内容を協議することが大切になります。

監査当日

監査

チェックリストをもとにQC工程表で工程の説明を受けた後、実際に現場に出て必要な項目を確認し、場合によっては書類の確認を行います。

クロージング

チェックシートに当日の確認内容を記載し、チェックシートを完成させたうえでクロージングを行います。自己採点と乖離が大きい項目など、すぐにわかるので効果的です。

こちらが重要と思う項目も点数化されているので伝わりやすいです。

私は、通常2日かけて監査をしていましたので、初日の結果は、宿に戻ってから、遅くなっても頑張ってシートを作り、二日目はクロージングの前にシートを完成させる時間をもらっていました。

色々、改善点が出てくるので改善計画をいつまでに提出してもらえるか決めて、監査は終了となります。

監査終了後のフォロー

改善計画に沿って、結果を報告してもらい、タイミングをみて現地訪問で確認する事になります。

その他の工程監査の進め方

私は30代の頃に営業/技術営業も経験しており、その時も多くの工程監査を受けて来ました。その頃の進め方です。お客様によって工程監査の進め方に細かな違いはありますが概ね同じです。

事前準備

チェックシートの形で送付されることは無かったと記憶していますが、当日、どのような流れにするのか、議題は何なのか、どのような事を議論したいのか、準備すべき資料は何なのか？といった所を営業担当がお客様と打ち合わせをします。

打ち合わせ内容を工場の品質保証部に伝え、準備してもらい事前に内容は確認します。

監査当日

どこのメーカーさんも、QC工程表で状況を説明し、製造工程や検査工程など確認して行きます。この流れは大体どこでもそうです。

そういった意味では、識別、トレーサビリティーと図面/指示書/標準書がオプションとも言えますが、逆に言えば、その項目の認識が、中小企業さんでは不足している事が多いので追加したとも言えます。

お客様によってはISO9001や自動車関連ではISO/TS16949に準じた監査をするお客様もいらっしゃいます。

クロージングでアクションアイテムをまとめ、改善計画を被監査側から提出するのは、大体どこでもそうです。

工程監査で気を付ける事

監査側が気を付けるべき事

• 物見遊山的に大勢で訪問しない。
  • 折角の機会なので、工場見学のつもりで参加しようという方もいますが、受ける工場側は人数が増えれば現場案内するのもそれだけ大変です。この人は何のために参加したのだろう？と思われると、ちょっとした不信感を持ちます。
  • 工場見学なら、その目的で別途行くのが良いと思います。

• 製造工程、検査工程のノウハウや技術情報を必要以上に引き出すのはNG、
  • 当然。機密保持契約を結んでいても、すべての情報を監査側はオープンにしたくなければしなくて良いです。必要以上の事を聞いたりするのは礼儀違反だと思います。

• こちらが要求するレベル以上の要求はしない。気になると必要以上に細かな事を指摘しがち
  • その指摘、大きなお世話かもしれません

• 改善内容の決定権はサプライヤーにある。
  • 監査で具体的な対策までは決めないで、別途社内で議論したうえで回答してもらった方が良いです。その場で、こちらの意向を汲んで、断れなかったとした場合、結局、後で話が戻ってしまいます。相手には、こちらに言いたくない内部事情があるかもしれません。こちらの希望をしっかり伝えるのは大切ですが、相手に検討してもらう事も大切です。

• お客様対応で整備した可能性あり。（本当の姿は見せない？）
  • お客様のために準備をするのは当然として、本当の姿が見えないほど、取り繕うサプライヤーさんもいらっしゃいます。時間が多少かかっても、その場で、こちらが適当に指定した件で書類を確認するのはやはり必要です。

• 仮に納入禁止とする場合、どうなったら納入再開になるのか明確に示し約束する。
  • 目的は購入側と売る側のコミュニケーションです。と言いながら、実際に、納入停止の判断をする必要があれば、その旨説明し、どうなれば、解除されるか説明し約束することが大切です。私の場合、重要項目で、対応が取られていない場合には、納入停止としていました。

• 工程監査はあるレベルに到達したら、品質会議に移行し、その中でフォローして行く
  • 工程監査は無理に継続する必要はありません。必要以上の指摘を避けるためにも、どこかで品質会議の中に包括してしまいましょう。

被監査側か気を付けるべきこと

1. 監査員の要求するレベルをよく理解する。
2. その場しのぎの回答をしない。
3. 準備は十分に行う。

監査員の要求するレベルをよく理解することは大切ですが、必要以上に細かな事を指摘してくるお客様もいます。必要以上な指摘と感じたら、その理由、背景をしっかり聞きましょう。

思い付きで発言されたのなら撤回されるかもしれませんし、背景、理由が分かれば、他の提案は出来るかもしれません。

その場しのぎの回答はしないというのも、当然ですが大切です。しかし、お客様の前で社内議論する訳にも行きません。監査が二日に及ぶような場合、お客様が帰った後に社内協議を行い、二日目は昨日の振り返りから行うのも良いでしょう。

お客様は工程監査を行うという事は、魅力を感じ購入する前提で監査を行います。その点は自信を持っていただいてOKです。

監査を行う側も準備はそれなりに大変で、興味があるぐらいなら工場見学に行くことは有りますが、監査を行うほど暇な会社はまずないと思います。

最後に

「初めは、色々うるさい事を言ってくる人だと思ったが、品質保証だけでなく、ラインがシンプルになり、工場としての実力も上がった。非常に感謝している。」との言葉をいただき、私も大変うれしかった記憶が有ります。

監査や指摘を通じて、お互いの信頼関係が構築でき、成長できるように頑張りましょう。

重要購買品の選定

購入品と一口に言っても非常に多岐にわたります。素材メーカーの原材料や私が担当していたようなガラスの梱包容器や梱包材のように、購入品の品質が製品の品質に大きな影響を与えるものから、一般事務用品のように管理を必要としない物まで色々あります。

購入品の購入後の運用基準を考えるにあたっては、その購入品が自社の製品の品質に与える影響を考慮にいれて、重要購入品を指定し、特別に厳しい運用管理基準を決めるのが最初になります。

ちなみに、私が担当していた液晶用ガラスの梱包材、梱包容器は重要購入品に指定されており、定期的なメーカーさんとの品質会議、営業情報を基にした社内の品質会議、メーカーさんの工程監査などは、開発/品保/資材/製造合同で実施しておりました。

梱包容器の製造メーカーさんは韓国や台湾の中小企業さんにお願いしていました。間に商社さんに入ってもらうのですが、実際に一緒にやっていく上においては、どれだけ、こちらの思いを汲んで対応してもらえるか？という事が大切になります。小回りが利くのと、基本、製缶作業なので、社長、あるいは、担当窓口の影響力が大きく影響します。

正直、当初は、QMSってなに？トレーサビリティーって何？といったような状態でしたが、こちらが要求するレベルを説明し、システムを構築してもらいました。

「初めは、色々うるさい事を言ってくる人だと思ったが、工程がすっきりして、仕事が見えるようになった。非常に感謝している。」との言葉をいただき、私も大変うれしかった記憶が有ります。

一方、ガラスのクッション材として使用する紙などは装置産業なので、工場見学でしっかりポイントを確認する事が大切になります。窓口の姿勢も大切なのですが、装置相手なので、やはり、対応出来る事には限度が有ります。

購入仕様書/仕様一覧/受入検査

購入品仕様一覧/購入仕様書

　購買が、一社購買にならないように、購入品の仕様書をまとめる必要があります。窓口は資材が窓口になるのが通常ですが、実際には開発品は開発部、量産後は資材が中心になって協議して行く事になります。

受入検査

　メーカーさんの出荷検査で代用するのが基本です。メーカーさんでしっかり検査しているかチェックする意味でも同じ項目を受け入れで検査すべきだ。と主張する方も良くいらっしゃいますが、単純に、同じ作業を二回やるのは無駄だと思います。そういった心配が有るのなら、メーカーさんとコミュニケーションをしっかりすべきと思います。

しかし、メーカーでは確認できないような品質確認は社内で受け入れ時に実施する必要が有ります。検査結果が出るまで、受け入れない。とするのか、モニター扱いとするのかは、関係者で良く協議して決めれば良いと思います。

検査結果が出るまで受け入れないとすると、検査の間の在庫の問題、NGとなった場合の取り扱い。一方社内検査結果とお客様の品質に与える影響を考慮して決めるしかないと思います。

運用管理基準の作成

　使用する工程で作成するのが基本です。ただし、特注の梱包容器のようなものは、使用する工程にて管理基準を決めきれない場合があります。

　その場合は設計/開発部署が設計の立場から管理が必要な項目を明確にし、使用する工程と協議の上、管理基準を作成する必要があります。

　特に、使用する拠点が複数に及ぶ場合には、本社の統括する部署がとりまとめ、共通の管理基準を作成する必要があります。

　お客様との管理上の約束事項も確実に管理基準に反映させなければなりませんので営業/品証との協議も必要です。

　言うのは簡単ですが、実際に運用するのは非常に大変です。共通の管理基準をまとめるのはどこが最適か？からして色々揉めます。

失敗談

　初期は、実際の管理基準なので、容器の機種ごとに幹事工場を決め、幹事工場の生産管理部門にメンテナンスをお願いしていましたが、上手くいきませんでした。

　その大きな理由は工場の生産管理は、あたり前ですが他の工場のお金に関して権限がありません。幹事工場が管理基準を決めても、他の工場では実際に行われない。必要な情報が幹事工場に届かないこともありました。

　結局、権限、情報、責任は分散させることなく、一か所で管理した方がやはり良いとのことで結局、本社の生産管理部門が一括でメンテナンスするシステムに変更してから上手くいくようになりました。

ポイントとしては以下の５点が大切だと思います。

まとめ

30年以上の会社人生でそのような解析を行ったことは有りませんし、そもそも、しっかり理解するには数学や統計学の知識が必要不可欠です。誰でも気軽に扱えるようなものではありません。

それよりも、言語データを縦軸と横軸にとり、比較し数値化することで物事を分類し、考えるマトリックス分析は毎日のように使いますし、汎用性が高く、同じような効果が得られると思っています。

有名な所では仕事の優先順位を考える際に、重要度と緊急度の両面から考えるといった解析です。○○度と言われると何となく点数をつけやすくなり、個々の仕事を比較することで整理されて行きます。

私は数値データーを主成分分析を使って解析するマトリックスデータ解析法よりも、言語データをマトリックスで評価するマトリックス法の方を、日々の改善の道具として使う事を推薦します。

マトリックスデーター解析法を理解するために

重回帰

要因（説明変数）がX1だけであれば1次方程式で表されますが、X1、X2、と2種類以上になると重回帰と呼び、数学的には平面の方程式で示される形になります。

単回帰では直線の傾きはあまり意味を成しませんが、重回帰の場合、各変数の結果に与える影響を示すことになりますので、大事な指数となります。

しかし、この傾きはXが1だけ増えれば、Yはいくら変わるかを示しているので、単純に傾きがが大きければ影響が大きいとも言えません。データーを同じ土俵で評価できるように標準偏差で標準化することが必要になります。

数学的には1次か多次元かだけで違いはありませんし、実際にはエクセルを使って簡単に重回帰計算も出来ますが実際のデーターへの応用では注意が必要です。

重回帰で気を付ける事

個人的には説明変数を選ぶ際に気を付けていますが、選ぶ基準は、直感で選んでいます。心配なら、説明変数どおしの単回帰で相関を調べ、相関係数が0.4以下（やや相関がある程度）を目安にすれば良いと思います。（正確を期す場合は、相関係数では不十分で2変数間ではそんなに相関しないけど、3変数間だとお互い相関しあっているような場合もあり得ます。）

マトリックスデータ解析法

世間一般には？主成分分析の考え方を使って、影響力の大きい第一主成分と第二主成分を取って関係性を調べる手法のようです。

具体的なやり方はマトリックス・データ解析法 | 日本のものづくり～品質管理、生産管理、設備保全の解説　匠の知恵 (takuminotie.com)のIT教材の評価の主成分分析を行った例が分かりやすかったです。以下引用します。

6っつあるIT教材の評価項目を「分散が最大になる方向」で情報が一番損なわれない方向の軸を考えると、Z1が第一主成分となり、相関が無いようにZ1と直交する方向で「分散が最大になる方向」で考えるとZ2が第二主成分となります。

Z2までの累積寄与率を見ると累積寄与率は69.1％ですので、全体の7割しか表現できていないとも言えます。この場合、Z3まで考慮して評価した方が良いかもしれません。

第一主成分と第二主成分に関しては下のグラフを参照ください。イメージしやすいかもしれません。

ここではPC1が上記のZ1、第一主成分に相当し、PC2がZ2、第二主成分に当たります。分散が最大となる方向を第一主成分とするのは、分散が多い方が情報がより多くなるからに他なりません。

固有値はバラツキの大きさを示しています。

垂直方向に第二成分を取るのは、第一成分との相関関係をなくすためです。垂直方向にとれば第一成分、第二成分は独立して変えられますが、垂直でなければ、第一成分と第二成分は連動して動いてしまいます。

主成分分析の場合、数学的な、統計上の処理ですので、新たに設定した第一主成分と第二主成分には、ふさわしい名前をつける必要が有ります。

主成分分析は統計学上、データーを要約しただけですので内容は何を表しているのか？は分かりにくくなります。そのため因子負荷量を確認し、内容をよく吟味することが大切になります。

ここでは、第一主成分はIT教材はあまり充実していないけど、テキストが充実していて、講師陣も優秀なので「講議の充実性」と命名します。

第二主成分は独特なスタイルで事務局のおすすめなので「内容の話題性」と命名しました。

6っつの評価項目が、「講義の充実性」と「内容の話題性」で評価出来た事になります。

マトリックス分析

私は主成分分析は機械学習の話と関連して聞いたことは有りますが、普段の設計開発では使ったことはありません。

機械学習の方はそれこそデーターが何千となった場合、次元削減のために主成分分析を使うのは理解できますが、通常の品質改善に使う相関調査はそもそも重回帰もめったにやりません。普通は単回帰で十分です。（業種により違うかもしれません）

しかし、数値データーではなく、言語データの縦軸、横軸を決めてマトリックス表示にして考えて行く手法は一般的であり、また便利です。

例えば以下のようなものです。

皆さん、仕事の優先順位を考えるとき、無意識に重要度と緊急度を考えて決めているのではないでしょうか？

まさしく、これがマトリックス分析です。皆さん、無意識にやられているのではないですか？

この仕事の重要度に点数をつければ？などと他の仕事と比較して点数をつけて行く方法です。

ちょっと待って、難易度や効果といった考え方も大切では？と思ったあなた。確かにその考えもありますよね。

しかし、難易度が高い、低いを考え得る際に緊急度と関係するところは有りませんか？

同じ仕事でも、1時間以内にしなければならないのと、1週間かけて完成させれば良い物では難易度は単純に時間をかけられる方が下がりますよね。

効果について考えれば、そもそも、重要度とかぶるところはないですか？効果があるとは重要度が高いので効果が有るとも言えますよね。難易度や効果も考慮して、緊急度、重要度を決めているとも言えます。まさしく多重共線性の問題です。

その場合、例えば、重要度が高く、緊急度も高い物を選んで、その中で優先順位をつける際に、難易度や効果といった切り口で考えると考えやすくないですか？。層別解析と呼ばれる手法の応用です。

逆に、効果が高くて難易度の高い物の中で、緊急度と重要度といった観点で優先順位をつけても良いです。

そういった意味では、数値データーのマトリックス解析も言語データのマトリックス解析も考え方は同じですが言語データの場合、課題（特性）を構成要素に分解し、掛け算で表せないか？つまり、中学生の時に数学で習った課題（特性）を因数分解する。といった考えが大切になります。

有名な所では、売り上げ高＝顧客単価X顧客数、自社の商品を単価と顧客数でみると、商品の位置づけも分かりやすくなり、戦略も立てやすくなります。

この考え方が、いわゆる主成分分析、つまりデータマトリックス回押せ紀宝を勝手に頭の中でやっているのと変わりありません。

通常の思考の中では、この言語データーを扱うマトリックス分析の方が遥かに汎用性が有ると思っています。

まとめ

解説していきます。

原因追及型（問題解決型）QCストーリー

現状把握が出発点になっているのが特徴です。問題追及型は、現状を分析して、改善点を明確にし、原因を追究し、対策を立てるという流れですので、現状の把握を出発点にしています。

課題解決型（達成型）QCストーリー

「あるべき姿」と「現実の対比」について

「あるべき姿」を具体的に記載するのが最初という事になります。いきなり、「あるべき姿」と「現実」を対して、解決探を探っていくと言っても、具体的にどうすれば良いのでしょう。

設計・開発の進め方

設計・開発の進め方はまさしく、課題解決型のQCストーリーですので、本ブログの開発設計の記事を参照ください。

要求事項を明確にし、現実対比を行い要素技術/設計目標/開発目標にまで落とし込む方法。目標値の決め方。

要求事項を明確にし、現実対比を行い、要素技術/設計仕様/開発目標にまで落とし込む方法は以下のようなイメージです。　QFD「品質機能展開」よりも「開発コンセプト」を導入することで、お客様からより必要な情報が引き出せると感じています。要求事項を...

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2021.01.05

開発コンセプトを決める事でお客様の要望（あるべき姿）を現実と対比して設計仕様、開発目標に落とし込むことが出来ます。

業務課題の進め方

あるべき姿といえばいかにも理想的な、素晴らしい物、とのイメージが付きまといます。しかし、現実には事業戦略などから降りてくる強制的な課題もあるでしょう。自分が問題意識を持っていて、現状を変えなければ。と思っている自発的な物もあるでしょう。そこは開発も同じです。

会社で言えば、通常は経営層が年間計画、中期計画などの事業戦略が下位組織に降りてきて、各組織でのあるべき姿、個人へのあるべき姿と降りてくるのが普通ではないでしょうか？

仕事は上位方針だけでは機能しません。自分で仕事をしていると、色々、改善したいと思う事が出てくるはずです。そういった意味では課題解決も有るべき姿が出発点と言っても構いません。

言いたいのは、現実のあるべき姿（目的）は何なのか、これをしっかり議論し、納得して進める事が大切です。ミッションと言い換えてもいいかもしれません。

♦「目的」と「目標」の違いについて

あるべき姿（目的）はそもそも何のため？を考えることが大切です。例えば、ダイエットをして体重を10％減らすを目的としては正しいでしょうか？

そもそも、何のためを考えたら、健康診断で引っ掛かったので健康維持のため、あるいはスタイルを良くして恋人をゲットしたい。など色々考えられますがダイエットそのものは目的ではなく、目標とすべき項目と思います。

あるべき姿、目的は、必要な物、欲しい物は何？それは何のため？と考えた方が分かりやすいかもしれません。

♦目的、目標の設定方法

目的、目標を設定するには、「いつまでに」の視点は絶対に必要です。時期を決めないと、何を、どれだけ出来るのか？が決まりません。やらなければならないことは何、それを達成するために出来る事は何か？を考えて行く事になります。

♦具体的な進め方

このブログでは、オリンピックでの日本のメダルを増やすといった目標に対して、どう考えれば良いか？といった事を記事にしましたので、そちらを参照ください。

仕事の課題のアプローチ。何から始めれば？と困っておられる方へ、鉄則の考え方を紹介します。

やってはいけないことは、とりあえず、ネットで関連しそうな情報を集める事です。時間ばかりかかってしまいます。ゴールまでの道筋をまず考え、その道筋にそって考え、資料を集めて行きましょう。この辺りは、ロジカルシンキングの考えがやはり鉄則となると思...

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2021.02.03

まとめ

1. 知識・技能の不足によるミス
2. 自己判断によるミス
3. 正しいと思って実施したミス

人為的ミス、トラブル、品質問題を防ぐにはどうすれば良いか？

品質問題を起こす原因として人に起因するトラブルもあり、避けては通れません。これに関して、どのように原因を追究して行けばよいのか紹介したいと思います。人に起因するトラブルのタイプ人に起因するトラブルの原因によって分類すると、次のように考えられ...

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2021.02.01

しかし、当然、3種類ですべてカバーできるかと言えばそんな単純ではありません。うっかりしていたとしか言えないようなうっかりミスというのは確かにあります。

ヒューマンエラー　第3版、小松原　昭哲　著、丸善出版の力を借りて本ブログでまだ紹介していない対策をもう少し広く考えてみたいと思います。

複数の対策が必要「スイスチーズモデル」

例えば、３、正しいと思って実施したミスで紹介した失敗例の対策として、「本体にラベルを付けろ」を紹介しました。

しかし、本体に貼るラベルの表記を間違えたら？思い込みで、ラベルを確認したつもりで、後から見たら自分が見間違いをしていた。など、失敗する原因は他にも色々考えられそうです。

「スイスチーズモデル」と呼ばれていますが、色々な対策をうって、少しでもチーズの穴を通過して失敗につながらないように総合対策を進めることが必要という事になります。

分かりやすくする。やりやすくする。

見間違い、聞き間違い、身体能力（加齢、老眼）、記憶力、錯覚など、色々考えられます。

やりにくい作業を簡素化する。そもそもミスを誘発する作業（例えば転記や入力作業等）はやめられないか検討する。のは大切ですが、そうはいかない場合は少しでも分かりやすく、やりやすくする必要があります。

特に、聞き間違いは言い間違いもあります。記憶力も頼りになりません。「記憶ではなく記録で確認する」事が大切です。

また、実際に現場で作業している（事務作業も含みます）方に考えてもらう方が良く、まさしくQC活動（小集団活動）にはこのようなテーマがふさわしいと個人的は思っています。

取り違い、思い込み対策

取り違い対策

• 似ているものを近くに置かない。（間違える可能性をなくす）
• 識別部分を目立つようにし、指差し確認を行う。

思い込み対策

1. 一貫性、明瞭性を高める。
   • 標準化、共通化、を計り、例外や無用な変更を避ける。
   • 人間はいつもと違うときに、いつもと同じ行動をとる。
2. 合致性を高める。（普通の感覚に合わせる）
   • 例えば右の図のように、レバーを上げるとクレーンが下がる。下げると上がるようなシステムは誤動作の要因になるという事です。
3. ワーストケースから考える癖をつける
   • 例えば、検査機が異常値を示した場合、検査機を疑う前に現物を疑う。
4. 一歩引く、視点の転換、ひょっとして？

失念対策

1. 事前の段取り確認、リスト化、チェックシート、
2. 忘れたら先に進めない、あるいは気が付く仕組み作り。
3. 作業終了時に確認する仕組み作り。
4. 未来の事はメモ（手帳、管理ソフト）し定期的に確認、
5. 自動処理は慎重に。
   • 想定外に対応できない。最低限マニュアルモードは設置したい。
   • ブラックボックス化しやすく、不備に気が付かず大量に不良品を作る。対策としては設定のダブルチェック、リスクアセスメント、実運用前の確認項目の作成、運用後の確認

組織、チームでの現場力

労務管理/労働環境を見直す

• 体調、気分、意欲、心配事等、顔色、応答をよく観察し、必要に応じて仕事の見直しも検討
• 眠気、疲労対策、適度な休憩、軽い運動、昼休みはスマホを見ずに目を閉じる。（頭を休める）
• 労働環境、熱い、寒い、臭い、うるさいの改善。
• 話しかけ、電話、外来者等、意識集中をそぐものの排除。集中タイムの設定（電話、話しかけ禁止）等

危険予知（KY）能力の向上

• 正しい状態をよく理解し、起こり得る不具合を幅広く学習させる。
• 対応する際のスキル、技術を学習させる。

チームワークの改善

ミスを誘発するチーム状況

互いの不信感、過度な競争、信頼、遠慮、無関心によるエラー、本来共有すべき情報を共有していない。誤りに気が付いても発信しない。など、フォロー体制が取れていない。

原因は？

色々でしょう。役割分担が明確でない。あるいは仕事が人についていて属人化していて他の人には良く分からない。といった事もあるかもしれません。

言われた事だけしていればよいとか、相手が上司だと、物が言えなかったり、自分の判断が間違っていると思ってしまう場合もあるでしょう。

挨拶も出来ておらず、雰囲気そのものが悪い場合は人間関係のわだかまりがあるかもしれません。その場合は担当変えを考えた方が良い場合もあるでしょう。

対策は？

CRMスキル（Crew Resource Management）

飛行機運用で提案されているスキルのようです。参考になると思うので紹介します。

• 互いに疑問なことは声に出す。
• 不明瞭な言い方はしない。
• 相手からの発言にはかならず反応する（反応しないと伝わったのか伝わっていないのか，相手にわからない）
• 気づいたこと，操作を始める前には必ず発言し情報と状況を共有する（例：”右前方に積乱雲がありますね”や”今から積乱雲の回避操作を始めます”）

チーム作り、リーダーの役割

１，コミュニケーション

いずれにしてもチームリーダーが良く観察し対策して行くしかありません。コミュニケーションで気を付けることも記事にしています。

時には厳しく接する必要が出てきても、相手の存在、価値観を認めた上で、具体的な行動がどういった問題につながっていると私は考えているのかを話す。それでも問題行動が続くなら、警告や、しかるべき処置も致し方ないと思います。

2、認める、感謝する

褒めるだけでなく、認める、感謝しあう事も大切で、まず、リーダーが実践して行くことが大切になります。

３，ソルーションフォーカス

心理学では、肯定的な未来（目標）を定め、それに向かって何が出来るか、を議論し、小さなことでも出来ることからようというソルーションフォーカスといった考えがあります。

元々は心理カウンセルの手法ですがビジネスにも使えると思っています。

「15分ミーティング」のすごい効果、矢本　治　著、日本実業出版社を紹介します。筆者の方が認識されているかどうか分かりませんが、ソリューション・フォーカスをビジネスに活用した実践版のような本だと思っています。

トップの意識

トップの意識が会社の雰囲気、風土に影響する。トップはそこをよく認識すべきという事です。

大手の工場の装置の付帯設備やを作っているような、いわゆる一点物で商売をされているような会社さんが多かったのですが、トレーサビリティやロット、あるいは先入れ先出しの考えを持たれていない会社さんが多かったのには驚きました。業務形態からして確かに必要ない考えだったのかもしれません。

素材メーカーに勤めていると、製造を経験していなくても、トレーサビリィティや識別管理などは常識というか、お客様からクレームを受けて、ロット番号○○から××まで出荷禁止、あるいは出荷保留、再検査、など、日常茶飯事？です。

この記事は、をお客様の要請を受けてトレーサビリティを追える仕組みをつくならきゃいけない人を対象に当時、メーカーさんに話したような内容を紹介したいと思います。

トレーサビリティー

材料および部品、処理の履歴、出荷先など、商品の生産から消費までの過程を追跡出来るようにしておく事です。ロットトレース（ロットが追跡できる）ことでトレーサビリティー（追跡可能）が確保出来る事になるのでほぼ同じ意味です。

なぜ、トレーサビリティーが必要か？

トレースバック、トレースフォワードと呼ばれるように、お客様で問題が発生した際に、製造工程にトレースバックし、原因調査、出荷停止に役立てる。あるいは、製造工程での不具合が後々発覚した場合は製品の引き戻しを行うような場合はトレーサビリティは必要不可欠です。同じものを数多く販売するような業界では、必要不可欠なシステムと思います。

理想とするトレーサビリティーとは

出荷商品に対して、原料、部材、処理が、すべて1対１で調べられること。商品が決まれば、すべてが特定できるのが理想です。何か、不具合が発生しても、影響範囲を最小限に抑えることが出来ます。

現実ではどうでしょう。部材は、通常、ある塊（ロット）で購入し、一個一個で識別は出来ません。

また、組立工程であれば、1台、1台、履歴を追うのは難しくないですが、何枚かをまとめて加工するバッチ処理のような加工が入ると、1対1対応で履歴を追うのは難しくなります。鉄とかガラスとか、原料を溶かして製品を作るような場合はそもそも、1対1対応など無理です。

従って、有る塊（ロット単位）で識別し、履歴が追えるように仕方なくそうしているのです。

実際にシステムを構築するには

ロット単位の確定

各工程毎に、適切なロット単位を決める必要があります。ロットには、加工条件なり、その他の付帯情報も大切なので、その情報が変わる時には、ロットを変える必要があります。

加工条件を基本変えないのであれば、生産日を単位として、加工の順番に枝番にすることも考えられます。購入品であれば、購入品のロット構成をそのまま使うのが部材メーカーとのやり取りもスムーズになり良いと思います。

識別ルール、運用ルールを決める。

ロット番号、現物表示、情報のながれ、作業を具体的に決めて行く必要がります。

一番原始的な方法は、ロット番号、加工条件を書いた紙を現物に貼って、次の工程に言ったら、どのロットを使ったのか追記して行く、加工指示書に、部品ロット××と指示して結果を記載してもらうといった方法です。

しかし、手間も多く、紙は不思議となくなったりするので、あまりお勧めしません。せめて情報はPCで管理できるようにはしたいものです。

ICタグやバーコードなどを使ったり、大手の製造メーカーはトレーサビリティーを確認するための専用ソフトを作って、色々な情報とリンクさせているメーカーさんも多いのではないでしょうか？

どこまで、お金をかけるか？手間をかけるか？といった話になります。

分別管理

ロット管理という事は、物をロット単位で動かさないと意味が有りません。記録、情報と実際の物の流れが一致している事も大前提になります、

その為には、ロット単位での識別管理、識別流動が必要です。

メーカーさんの製造工程を見させてもらうと、この部材はどのロットの物なのか、他のロットのものと混ざる可能性が無いのか、区分けも表示もなされていないと非常に不安になります。

ライン作業であれば、ロットにより、ラインを変えるとか、ロットに変わり目で何か仕切りのようなものを置くとか、そういった工夫が必要になると思います。

トレーサビリティーの確認

自分たちで、製品から原料まで、トレーサビリティーが確認出来るか、実際に試してみるとどこが問題か良く分かります。

初めのうちは、非常に時間がかかるでしょうし、何故か、端数を寄せ集めたミックスロットが多く、トレースの精度が確保できていないなど、問題点に気が付きます。是非、自分たちで検証してください。

ミックスロットとは不良が出たり、ロット単位の最小公倍数、あるいは最小公約数で常にロットが構成できるとも限らないので、端数品を寄せ集めたミックスロットを作る必要が出て来ます。ただし、ミックスロットばかりになると、そもそものロットトレースの精度が落ちるという事になります。

まとめ

自社に適したものにするには、やはり、自社の問題点は何か⁇を考え、その際にISOの要求事項が十分機能していないのではないか？と考え、効果的なシステムを考える。

「システムありき」ではなく、自社の問題点解決のために仕組化するの考えが大切になると思っています。

以下、説明して行きます。

自社に適した仕組み（QMS）を考える。

有効なQMSを構築するには？ISOの活用は？

ISOを取得されている方に質問です。労力に見合う効果が得られていると思われているでしょうか？

外部審査も内部審査も実際に役に立っているかどうかまでは正直踏み込めません。何故なら、ISOは要求項目はありますが、具体的な方法は言及していないからです。皆さん、考えてくださいなのです。有効性の評価とも言われますが、それも同じ考えてくださいです。

　審査員や内部審査でも、方法に関してアドバイスをいただくことがありますが、どれだけ、的確なアドバイスになっているでしょうか？

　結局、自分の心と、あるいは関係者で率直に協議する必要があると思います。

　システム自体は立派だが、実際には色々な事情で上手く使えず、審査前に急遽書類の整備をしたりしていないでしょうか？

　十分有効に機能している。と思えるのであれば素晴らしいです。何も言う事はありません。そのままブラッシュアップして行きましょう。

ベンチマークとして他社の事例を勉強するのは参考にもなります。トヨタ式○○の秘訣、といった類の本もいっぱいありますが、自分の所でそのまま使えるかと言えば「？」でしょう。（だから無駄だとは言っていません。どうやったら良い点が使いこなせるか考えるべきでしょう。）

ISOの要求事項はポイントをついています。意味がない？と思われている方は、自分のプロセスにうまく適応できているか？といった観点で見直しましょう。

十分ではないと思ったら、どうやったら有効に運用できるか考えましょう。

　その際、よく、もともとあった社内のシステムにISOシステムを当てはめて行くことで自社に合ったシステムを構築しましょう。といった意見が多い様に思います。

私は、それではせっかく、新たにシステムを構築するのに、もったいない、不十分と思っています。

QMSやISOは当たり前の事しか要求していません。

上記は私が勝手に言っている7原則です。ネットなどで良く出てくる7原則は私にはピンとこないところが有るので記載していません。興味が有る方は検索ください。

いずれにしても当たり前の事しか書かれていません。しかし、当たり前だ。と思える事がしっかりできているとは限りません。

改めて見てみると、当たり前と思える事が当たり前に出来ていないことが多々あるのではないでしょうか？

設計/開発について

このブログで紹介している記事は、私がこういった方法が良いだろうという事でたどり着いた方法です。ISOの要求事項をベースにしていますので、参考にしていただけると思いますが、やはり、自社に合わせて有効な方法にする必要があると思います。

ISOの要求事項は他にもありますが、最低、以下の5つについて、自社ではどのようなシステムにするのが効果的なのか考える必要があると思います。

１，については、お客様が求めているのもを具体的に言語化あるいは数値化して、社内で仕様やサービスに具体的に反映でき評価できる形にすることがやはり必要です。

品質改善について

　うちは設計も開発もしない。お客さんから指定された仕様の製品を作って納めるだけ。といったメーカーさんもあるでしょう。

　しかし、品質改善はすべての製造業で必要になるはずです。QCストーリーや物理化学的な原因、人の行動が原因、仕事の進め方に原因がある場合の原因追及方法、再発防止、未然防止はすべてのメーカーさんの参考になると思います。

　また、ブログでは紹介してこなかったですが、私の経験上、トレーサビリティの確保や識別や不良品の取り扱いなど基本的な品質管理方法が取られていないメーカーさんも実際に存在します。

　特に、お客様から依頼を受けて、一点ものを作成して納入する。リピートオーダーの少ないメーカーさんに多いです。ただ、リピートオーダーの商売をやるのであればその辺りの最低の整備はやはり必要と思います。

顧客重視

「トップマネージメントに対して顧客要求事項が決定され満たされることを確実にしなければならない」と言われますが、お客様は誰かを具体的に考えることは大切になると思います。

　すでに記事にしているのでそちらも参照してください。お客様の要求事項を理解するには、お客様は誰かを具体的に考えるところが大切と言われています。単に、担当者が思い付きで要求するようなものなのか、そうではないのか、判断することも大切です。

　一般消費者が相手のビジネスも、お客様を具体的に想定することが大切と言われます。難しさは良く分かりませんが、考え方は共通の物があると思います。

品質方針、品質目標について

ISO上も、「組織の目的に対して適切である事を確実にする事」が謳われています。

品質を高めることは大切と言われれば、当然そうですが、それでお客様が満足するか、よく考えて、適切な品質目標を決める必要があります。

それには、別の記事で紹介した「狩野モデル」のように、魅力的な品質、一元的品質、当たり前品質が参考になると思います。

魅力的品質については自組織の強みを考慮しながら、いくつかの項目に焦点を絞って競合組織を凌駕する水準を狙えばよいでしょう。いかに重点を絞ってリソースを集中しブレークスルーをはかるかが大切となります。

当たり前品質は、競合組織を凌駕しても喜んでもらえませんが、悪くなるとそっぽを向かれます。競合組織を下回らない水準を狙いとした上ですべての物を確実に実施する必要があります。

魅力的品質を実現するためには、顧客の潜在ニーズを把握する事と、ニーズを満たす上で不可欠なボルトネック技術を予想し、解決する事の二つが大切になります。

ISO9000の知識　中條武志著　日本経済新聞社　より

潜在ニーズを引き出すには？

TVでやっていたアイリスオオヤマのように、開発者が徹底的に商品を使い倒して潜在的ニーズを探り出すのは良い方法だと思いました。

一方で、世の中を変えてきたのは、お客様の要望ではなくて、創業者の思いといった物が強いと思います。なので、突き抜けたい方には、自分の思いを大切にしていただきたいと思います。

３C分析

やはり、自社、他社、市場の状況を調べて、整理することは最低限必要でしょう。

改めて、３C分析などと言われなくても、３Cは中小企業のオーナーさんなら肌感覚で分かっているのではないでしょうか？ただ、誰かに調査を依頼し、議論することで、より、理解が深まるかもしれません。

市場は、市場の規模や成長性です。他社はシェアや強み、弱みです。色々なサイトで紹介されているので詳しくはそちらを参照してください。

市場の規模や成長性については、お客様にどう見ているか？知り合いはどう見ているか？など複数の情報入手経路を持っておいた方が良いと思います。

リソースや制約条件を明確にする。

言うまでもなく、自社のリソースなど、制約条件を明確にしないと方針や目的は立てられません。

まとめ

　各項目、長年の蓄積があり、世界のトヨタの品質保証体制を支えている考え方で勉強になるところは多いです。しかしながら、未然防止に対しては、色々感じることがあるので紹介させていただきます。

また本の内容をすべて実施するとなると、普通の会社ではかなり難しいだろうというのが正直な印象です。かなりの工夫を考えないといけなくなりそうです。

トヨタの未然防止

未然防止は、問題の発生を予想し、未然に防止することです。まだ起きない問題に対し、発生する前に手を打つことが求められます。まだ起きていない問題であっても、想定外が無いようにしなければなりません。

「品質の教科書」皆川　一二　著、P60～P61より

品質機能展開（QFD）

何故、これが未然防止につながるのか？と思ったのですが、お客様の要望を正確に設計仕様に反映させていないと、要望に沿わない場合には品質不具合になるので、QFDが必要との趣旨のようです。

私も、この辺りはさんざん痛い目を見てきたので大切さは良く分かります。QFDはお客様の要望を網羅的に捉えて、設計仕様に反映する考え方です。

しかし、要望以前の制約条件はQFDでは漏れが発生すると思います。これに関しては、すでに記事にしたように、お客様のラインを良く知って協議する必要があると感じています。良ければ以下の記事を参照ください。

お客様視点、お客様に寄り添って要望事項/制約条件を洗い出すのはどうすれば良いのか？

お客様の要求事項を洗い出すのはどうすれば良いのか？お客様のライン(使われ方）をよく知る。お客様と議論を通じて要求事項を洗い出す。お客様のライン仕様が決まっていない時は、先に提案し誘導する。定期的に要求事項を確認する。お客様のライン(使われ方...

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2021.01.03

DRBFM[設計FMEA（故障モード影響解析]、工程FMEAについて

DRBMFは（Design Review Based on Failure Mode）の略で設計審査にFMEAを組み込みましょうという事のようです。

FMEA、あるいはFTAに関しては私も記事にしていますのでそちらを参照ください。発生防止の他に流出防止方法についても本では考慮することを進めています。

FMEA（故障モード影響解析）ってなに？難しそうと思われた方。リスクの影響度と発生確率を掛け合わせる通常のリスク評価と同じです。

なぜリスク対策が必要なのか試作品での評価では絶対的にN数が少ない。実績は圧倒的に少ない。強調試験/寿命評価は無論実施した方が良いが、実体を表していない。通常、季節変動などを考えると本当に品質的に安定しているのかは1年近くWatchする必要が...

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2021.01.14

QＡネットワーク

「品質保証の網」を張り、発生防止と流出防止の両面から、問題点を抽出する。これにより、不良品は造らないし、万が一作ったとしても後工程に流さない工夫を施して、社外への不良品の流出を防ぎます。しかし。これだけではありません。費用をかけすぎずに不良品を外に流さないようにすることもQAネットの目的です。

「品質の教科書」皆川　一二　著、P183より

1. 発生防止
   • どのようにして品質不具合を作らない工程にしているか？
2. 流出防止
   • どのようにして、流さない工程にしているか？

この2点を掛け合わせて防止レベルを総合的に各工程毎に判断し、全体を見えるようにしたものです。

保証ランクの総合評価

• A:最重要品質保証項目の目標レベル
• B:重要品質保証項目の目標レベル
• C:一般項目の目標レベル
• D～F：不可

上記のように、目標レベルを設定し、横軸に発生防止レベルを縦軸に流出防止レベルをそれぞれ1～４まで取った以下のようなマトリックスとして評価する。

現状の保証ランクと目標とする保証ランクを比べ、低ければ改善、高すぎの場合は見直しを行う。

「品質の教科書」皆川　一二　著、P183～P194から抜粋、引用

一般化、上位概念化とQAネットワークの比較（個人的見解）

QAネットワーク

QAネットワークは、個々の工程の品質保証レベルの見える化を行い、全体のレベルを把握し、全体を最適化するには非常に良い考え方だと思います。

ＱＣ工程表を考える場合など非常に有効でしょう。実際にＱＡネットワークという言葉は知らなくても、ＱＣ工程表を考える際は同じような考え方を行います。

一般化と上位概念化

再発防止対策を一般化/上位概念化することで未然防止にまで高めたものと考えています。別の記事で紹介していますので参照してください。

未然防止/予防対策に必要な過去のトラブルの上位概念化。一般化。でもどうすれば良い？そのコツ、秘策を紹介します。

一般化、上位概念化一般化、上位概念化の例たとえば、失敗学実践編　濱口哲也・平山貴之　日科技連で紹介されている上記の看護師さんの配薬ミスについて考えます。失敗学実践編　濱口哲也・平山貴之　日科技連　を参考に作成未然防止とは過去に発生した不具合...

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2021.02.05

ポイントだけ紹介すると、以下のように、個々の事例を上位概念化し、それを個々の事象に展開することで、未然防止が可能になります。

参考図書：失敗学実践編、浜口哲也・平山貴之　著　日科技連出版

QAネットワークもFMEAも想定事項を洗い出すといった点で共通で、想定範囲の広げ方に関しては記載が無いように見えます。一方、過去の事例の一般化/上位概念化を使う事で想定範囲を具体的に広げることが可能になります。

まとめ

しかし、多くの人が経験していると思いますが、QC活動そのものが形骸化しており、無駄、意味がない。と思われる方も多いのではないでしょうか？

改善そのものを否定すると製造業は成り立ちません。どうしたら上手く行くのか考えて行きたいと思います。

QC活動、QCストーリの問題点

上記はものづくりニュース、効果のでる正しい改善活動、QCサークル活動から引用させていただきました。赤字の否定的なコメントが記載されています。

QCサークルなどの小集団活動も、一見、自主的な活動に見えるが、これはスタッフが作った大きなフレームワークの中で自主性が認められた活動である。このタイプはスタッフとラインが身勝手な言い分を通すといった事を予防できるが、自発的な努力を引き出せるとは限らない。時として、スタッフがラインの協力を引き出すための「舞台装置］として利用することすらある。

IE問題の基礎　川瀬武志　日刊工業新聞社より

往々にして、QC活動は報告会が有ります。その報告会が近ずくと、報告内容を後づけでQCストーリに合うように”ストーリー”を考えだし、それに沿ってデータを準備する。

しかも、見栄えが良いように、スタッフが進めた改善策を現場が自主的に進めたかのように話を作ったりします。

また、現場から見れば、QC活動の報告会が近ずくと、残業で資料作りなどの準備を進めます。何のためにこんなことをしているのか？と思ってしまいますよね。

QCストーリー自体は小集団活動に限らず、部や会社の問題解決にも使える非常に理にかなった方法です。

そもそも、問題を見つけ、改善を進めて行くのは、物作りでは当然の活動であって、それを無駄だと言ってしまえば、そもそも事業は成り立ちません。いずれにしても「QCストーリの問題」ではなく「運用の問題」だ。といった認識は必要だと思います。

なぜ、QC活動が骨抜きになり、形骸化してしまうのか？

現場の改善は現場のメンバーの仕事

本来、品質改善活動（QC活動）は社長以下、現場の作業員まで、全員が品質改善に当たるべきです。当然、階級によって目的は異なってきますので社長さんが現場の作業員と同じ改善活動をするわけにはいきません。

ところが、スタッフが現場と作業員と一緒になって作業方法の改善策を考えるような場合、これを良しとしている所はありませんか？

私が若いころは、まさしく、現場の改善策を考えるのが私の仕事だと思っていました、当然、現場の意見を聞きながら進めていたので、これがまっとうな姿だと思っていました。

しかし、これが、結局は現場に改善活動が根づかない原因であると思います。

長と呼ばれる人（社長、部長、課長、係長、班長）は人の問題を解決しようと考えず、自分でなければ出来ない事は何か？を考える事が大切です。

IE問題の基礎、川瀬武志、日刊工業新聞社　より

報告のため、現場には高度すぎる目標設定がなされがち

そもそも、報告のために現場の改善課題とするには難しすぎる課題を扱う場合が多くなります。目標設定からして、そもそも現場の目標には高度すぎるものが多い。

高度すぎるというのは、現場と、それを預かるスタッフ内で完結する問題を課題として扱うべきです。他部署と協議して進めた、などは、そもそも現場の課題ではなく、スタッフや、場合によっては組織の（課長の）仕事になったりします。

あるいは、原因を追究するのに、専門知識を使って仮説を立案し、検証して行くような、難しい課題を現場のオペレータの仕事とするか？と言えば、それはやはり、スタッフの仕事だと思います。

現場の改善活動として、まず、実施しなければならないのは５Sだと私は思っています。５Sは整理/整頓/清掃/清潔/躾の事で、皆様も一度は聞かれたことが有るのではないでしょうか？

単に時間が有った時に行う作業と言った程度の認識しか持ち合わせていない方もたまにいます。

長年、梱包容器の設計/開発を担当していた際に、容器制作メーカーを選定するのに工程監査を何度も実施してきました。

誰が見ても、一目で、何が、どういった状態にあるのか分からない。つまり整頓が出来ていないメーカーさんが多いと言うのが実感です。

すべての改善の土台は５Sです。まずは５Sがしっかりできているか見直してはいかがでしょうか？

「５S　チェックシート」で検索すると色々出て来ますので参照してチェックいただくことをお勧めいたします。

QC活動を形骸化しないためにはどうすれば良いか

新技術導入時期であればスタッフ主導でなければ進まない所は確かにあります。

しかし、いつまでスタッフ主導で進める事には問題が有ります。スタッフはラインの改善活動の援助者です。相談が有れば相談にのるのは当然ですが、主役になってはいけません。極論すれば援助者がいなくても改善が進むように考えるのがスタッフには大切です。とも書かれています。

書籍では、合計16個のメリットがあげられていますが、私が感じた大きなメリットを５個紹介しました。

いずれもIE問題の基礎　川瀬武志　日刊工業新聞社からの引用、要約になります。まさしくその通りと思っており皆さんに紹介しました。

しかし、仕事は一杯で現場は残業までして作業をしてもらっているのに、どうして、改善の時間など取れる？また、実際に自分が動かないとラインは回らないと思っている人も多いのではないでしょうか？

私が実際にラインを見ていたスタッフの立場で言えば、そんなの理想論だ。と思ったと思います。

しかし、それは現場の仕事を奪っていたのです。目標と正確な現状認識を共有し、問題を解決できるように時間的な面や能力的な面で余裕が持てるよう支援しなければならなかったのです。

全員に改善マインドを植え付ける事が漏れなく改善を進めるのに絶対に必要です。実際のオペレーターの方が、自分が出来る範囲で改善を進めることでスタッフの目が届かない個所でも改善が進みます。

理想論と言ってしまえばそれでおしまいです。実際に何が出来るか考えましょう。

ここで「15分ミーティング」のすごい効果、矢本　治　著、 日本実業出版社 を参考図書として紹介したいと思います。

現場目線で考えられるテーマを選び自分たちで出来る事を確実に実施して行くのです。現実的に現場の改善を進める上での必要なノウハウが数多く記載されています。一読をお勧めします。

どうですか？皆さんも15分と言われたら、出来そうな気はしませんか？

まとめ

一般化、上位概念化

一般化、上位概念化の例

たとえば、失敗学実践編　濱口哲也・平山貴之　日科技連で紹介されている上記の看護師さんの配薬ミスについて考えます。

参考図書：失敗学実践編、浜口哲也・平山貴之　著　日科技連出版

この看護師さんの配薬ミスを上位概念化すると、「本体とラベルを分離したらID識別が不能」というのが上位概念となります。

一般化/上位概念化の進め方（帰納法的思考）

失敗学実践編　浜口哲也・平山貴之　日科技連出版社には上位概念化という言葉を使われ、つまり、例えば、他は？で概念の上下動を行う。「対比・類似・因果」、「正・反・合」が大切。属性をはずせ、とも記載されています。

　属性をはずすとは看護師さんが配薬を間違えた件については、関連事象を思い浮かべながら一般単語と入れ替えたりすれば良いだけ。とも記載されています。

　また、帰納法的な考えはロジカルシンキングの本を見ると必ず出ています。So What、So WhyのSo　What、結局　何？ですね。

いずれも、話としては分かるのですが分かりずらいです。私が、いつも念頭に置いていることを４個紹介します。

私が上位概念化で大切と考えている事、4選

他の事例と合わせて考える

　　帰納法的な考えは、個々の事例から、共通点や法則を見つけ出そうとするものですから、一つの事例だけを取り上げて考えにくいです。

　言われてみれば当たり前ですが、結構、一つの事例から考えようとする人がいます。

　過去のトラブルを見れば、似たようなトラブルは他にもあったなと思えるものがあるので、その事例と合わせて考えると考えやすい。これを経験というのかもしれませんが、経験が無ければ、過去の事例から疑似体験するしかありません。

機能に着目する。

　あまり本に書かれていないようですが、機能に着目すると一般化しやすいと感じています。失敗学にでてきた配薬を間違えたのは、どんな機能が働かなかったので、不具合になったのでしょうか？　

• いかがでしょう。少しは考え安い、出来そうと思いませんか？

言葉を上位概念化する。

　特許の場合、特に言われることですが、属性をはずすだけでなく、言葉も広いものにする。特許以外でも視点が広がります。

無理やりにでも一言で言えばと考える。（実際には１センテンス）

　つまり、So　Whatは、言葉を変えると、一言で言えば。特許の場合もこの考え方は大切です。無理やりでも一言で言えば？と考えましょう。

社内展開、横展開を進める方法

個々の事象に落とし込むには、実際の管理基準に、作業標準に落とし込む必要があります。

ただ、そうは言ってもなかなか分かっていてもそこまで、手が回らない。また、他部署での発生例であればそもそも自分の所に情報は来ません。品質保証部などが中心となって、管理基準、作業標準に落とし込みましょう。

たとえば、本体とラベルを分離したら本体識別不能なので、分離している工程が無いか？と探すこと、あれば、対策を具体的に考え盛り込む事。対策は現場で考えないと意味がありません。

FMEAもそういった意味ではリスク評価というよりも未然防止とも考えられます。設計だけでなく、作業工程に分類し、FMEAの手法を応用することも可能です。（ただし、かなりの労力がかかりますので、あまりお勧めはしません。）

KY活動に一般化された話を活用するのも有効です。

まとめ

1. 再発防止、未然防止につなげるには
   • 上位概念で得られた失敗のカラクリを成功のカラクリに変え、個々の事象に落とし込む。

歯止めを講じるにはフールプルーフ、ポカヨケ対策とフェイルセーフ、ミスに気付く仕組みづくりが必要になります。

再発防止策

標準化

人為的ミス、トラブル、品質問題を防ぐにはどうすれば良いか？

品質問題を起こす原因として人に起因するトラブルもあり、避けては通れません。これに関して、どのように原因を追究して行けばよいのか紹介したいと思います。人に起因するトラブルのタイプ人に起因するトラブルの原因によって分類すると、次のように考えられ...

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2021.02.01

別の記事で、標準化の難しさを記載していますので、そちらを参照ください。簡単に振り返ると

　それではどうすれば良いかというと、

• 品質管理のポイントを見える化する。（作業：写真+文章、管理項目：チェックシート）
• 標準作業を守らないとどういった不具合が発生するのか十分に納得してもらう。

この2点が大切になると感じています。

現場改善

　私が敢えて言うまでもなく基本です。５Sや分かりにくい表示の改正、作業環境の改善、作業方法の改善、などです。ヒューマンエラーの防止や再発防止にとどまらず、作業ミス低減、生産性向上、コストダウンも期待できます。

基本でありながら難しい。

　今その状態で出来てしまっているから必要性を感じていない。あるいは、以前提案したけど、お金が無いと断られた。など、理由は色々出てきます。

では、どうすれば良いか？

　心理学的に、やる気を引き出すには肯定的な未来を描き、今あるリソースを使って出来ることから実施して行こうといったソリューション・フォーカスという考え方があります。

長所に着目し能力を引き出すソルーション・フォーカスト・アプローチ（SFA）について

ソルーション・フォーカスト・アプローチとは相手の長所や能力に着目し、勇気づけながら相手の困っている事に向かい合っていく心理療法です。そもそも、問題解決へのモチベーションが高くないと向かない心理療法で、カウンセリングというよりはコーチングで広...

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2022.03.13

　また、参考図書として「15分ミーティング」のすごい効果、矢本　治　著、日本実業出版社を紹介します。筆者の方が認識されているかどうか分かりませんが、ソリューション・フォーカスの実践版のような本だと思っています。

　良かったら読んでみてください。

品質優先の考え

　品質第一とも言われますが、一般には安全第一ですよね。なぜ、安全第一なのでしょう。

　これに関しては、昔、勤務していた工場の工場長が言っていた言葉ですが、安全は会社の責任だ。勤務時間の間は従業員を一日家族から預かっている。朝。行ってきますと家をでたら、同じ状態で、ただ今、と帰ってこられるようにする責任が我々にはあるんだ。と言われました。

今でも、覚えていますし、そうなんだろうと思います。

　品質は何でしょう。これも責任ですよね。ただ、家族ではなく、お客様に対する責任です。少なくとも私はそう思っています。

　良く、納期、コスト、QCDと言われます。ただ、納期もお客様に対する責任ですが、交渉、調整の余地は品質よりもあります。

　コストも当然大切です。ただ、どうしてもその品質を確保するのに歩留まりが極端に下がり、コスト的に合わない場合は受けないといった選択をすべきです。過剰品質がコストアップの要因になっていることはありますが、それは全く別の話です。

　製造業はどこでも、これらの事を日々葛藤しながら進めているのが現状なのですが、時々、認識違いをされている方がいらっしゃるので、自分の事はさておいて、あえて紹介させていただきました。

　作業を受ける側は、問題が起きてから、現実不可能な短納期を受けた営業が悪い。等と言っても何の解決にもなりません。問題を起こしても良いと言った覚えはないと言われて終わりです。

　営業側も、製造から危険信号は出されていなかったでしょうか？そこは製造責任で考えるべきだろう。といった態度で接していませんか？

　作業指示を出す側（マネージャー）も自問しましょう。調整業務を怠り、無理を現場に押し付けていないでしょうか？

　お客様に対して品質の責任を果たすのに、自分は何をすべきなのか考えるのが大切だと思います。

歯止め対策

フールプルーフ、ポカヨケ対策

　元来は機械設計から出てきた考えのようですが、プロセス設計をする上でも非常にためになる考え方です。ポカヨケの方がなじみがあるかもしれません。人が誤った行為をしようとしても出来ないようにする工夫の事です。

　今は、ネットでも事例がたくさん出ているので、参考にすべきと思います。

ポカヨケ改善事例集【図解】 | 日本のものづくり～品質管理、生産管理、設備保全の解説　匠の知恵 (takuminotie.com)や絵で見る創意工夫辞典0304④間違ったら先に進まなくする。にも実例が出ています。

パターン1：センサーで状態を感知し、間違っている時は動作しない

パターン２：セッティングが悪いと形状が合わず、先に進まない。

治具は、使いずらいと定着しないことが多いので、注意が必要です。他にも、面白い例が色々でているので、参考にしてください。

フェイルセーフ、ミスに気付く仕組みづくり

この考えをプロセスに応用しましょう。

私がネットで少し調べたところでは、材料加工、組み立て工程であまり良い例が無かったので、私の経験で紹介します。

実際にはもっとねじ止めの本数は多いのですが、ネジ止めされていない容器が納入される不具合がありました。良く分かります。作業中に誰かに声をかけられたら、アウトですよね。

加工屋さんには、そのネジで止める箇所は予め分かっているのだから、必要な本数だけ持って行って作業してもらうようにお願いしました。

初めはそんな面倒な事は出来ない。といった対応でしたが、実際にネジ止めしている時に何もしないで見ている人もいます。ネジを数えるのは誰でも出来るので見ている暇が有ったら数を数えてもらいました。

この方法では仮に、最初に数え間違いをしても、数が合わなくなるので良い方法だと思っています。いかがでしょうか？実際のその後はそのような不具合は無くなりました。

まとめ

この辺りは、ロジカルシンキングの考えがやはり鉄則となると思います。

前提条件の確認

• まずは前提条件の確認です。
• ここでの前提条件とは「メダルを増やすこと」です。 ここでは、そのためには何をしても良いとしましょう。
• ただし、やってはいけない回答の代表例が、「具体的な、ある１つの競技に対する強化策についてポンと提案すること」です。ここで求められる発想は、戦術的なミクロな視点、短絡的なものではなく、協議全体を俯瞰した「日本としてどのように各競技を支援していくか」という「アプローチ」です。

課題を俯瞰的に捉える。

個別の協議の強化策を考えても、そもそも、漏れ抜けが発生します。

「メダルを増やすということ」は、そもそも何を意味するのか？　俯瞰的に、鳥の目で見つめなおす必要があります。

課題を因数分解して考える

　「分けると分かる」とも言われます。構成要素に分けて、その関係性を四則演算で表すと、課題が分かってきます。

なので、

• 試合に出る回数を増やすにはどうすれば良いか？
• 上位3位以内に入る確率を上げるにはどうすれば良いか？

を考えて行くことになります。

売上高＝顧客数X顧客単価は有名？ですよね。

構成要素（試合）をもう少し分けてみる。

　試合に出る回数を増やすと言っても、色々な競技がありますよね。もう少し、分けてみましょう。

競技規模と日本人の実力でマトリックス分析してみました。

競技については思いついたものを入れたのでご了承ください。

競技規模は競技人口と考えてもいいかもしれません

何となく、イメージ出来てきたので、各事象に対して、どうやったら試合に出る回数を増やせるか？上位3位以内に入る確率を上げるか？で考えて行きます。

売上高＝顧客数X顧客単価の顧客数は少し分けて考える必要があるのと同じですね。

戦略/対策案を考える。

　いかがでしょう。強み、弱みを切り口にして戦略案/対応案を考えました。

　適切な提案かどうかは不明です。何故なら、実態をよく知らないところで、考えた言葉遊びに過ぎないからです。おそらく専門家から見ればピント外れな提案かもしれません。ただ、この事は非常に大切だと思います。

　何故なら、分けて考えると考えやすいというだけで、テクニックの話です。テクニックも大切ですが、テクニックだけでは話は進みません。そのことは、良く認識しておく必要があると思います。

SWOT分析

戦略を考える上で、SWOTと呼ばれるフォーマットがあるので紹介いたします。SWOT（Strength　強み/Weekness弱み/Opportunity機会/Threat脅威）の略です。

今回は弱み/強み（彼我分析）を軸に戦略を考えました。実際のビジネスでもそれで足りる事も多いです。機会や脅威を無理やり考えても言葉遊びになるので割愛しました。

具体的なアクションを考える。

KFS（重要成功要因）KPI（重要業績評価指数）

例えば、女子体操であれば現状を分析したうえで、徹底的に何を強化するのか？体力か、表現力か？といったKFSを設定し、それを具体的にどのレベルまで鍛えるのか指標化する（KPI)、体力なら○○が出来る。表現力ならば、例えば、コーチが評価する点数が3点なのを、優勝候補の選手の点数6点になるまで向上させる。その為に、必要なアクションを考えて行く、といった流れになります。KFS,KPIはより具体的に、とらえてアクションを考えやすくし、目標が達成されたかどうかを示す指標になります。

ロジックツリー

　原因を追究するのに、漏れやダブりなく、なぜなぜ分析を繰り返し、原因を追究していく方法が適しており、上記のようなツリー状に展開していくロジックツリーが分かりやすいのでお勧めです。

漏れなくダブりなく（MECE)

　漏れなくダブりなく、は良くMECE（Mutually Exclusive, Collectively Exhaustive）と呼ばれています。

　ロジックツリーで展開する場合には上記のように横方向に展開する場合は縦方向は、階層がそろっていて、MECEな状態である必要があります。

フレームワーク

　MECEと言われると非常にとっつきにくいですが、単純に、フレームワークと呼ばれるものを、自分で使えるようにしておけば、それでだいたい事が足ります。難しく考える必要はありません。

製造業のモノ作りが絡んでいれば、４M(機械/人/物/材料）場合によって、検査、マネージメント、環境を加えても良いです。

Aか非Aか？、Aかそれ以外　の考えは大丈夫か？

良く、Aか、非Aか、Aか、それ以外か？といった区分けが基本のように書かれていますが、私は、そう考えない方が良いと思っています。

　何故なら、それ以外、となった時点で、何でもありになってしまう。A以外と言われても、CもあればC’もあるし、Dもある。階層もバラバラになって、何も区分けしていないのと同じになってしまいます。

　私は、Aが有るか無いか、Aが高いか、低いか（反対語）で考えるのが良いと思っています。考えたら、有り/無しも反対語でしたね。

Aが有るか/無いか、とAかそれ以外では大違い

• なぜなぜ分析だけであれば、電流が流れない原因を深堀していくので、漏れが出てきます。
• 電流が流れる/流れないで場合分け（MECE)をして、上記のような展開になっています。

これを、Aかそれ以外、つまり電流が流れる場合、それ以外は？と考えると、もしかして黒色フィルムでカバーされていたんじゃないの？が思いついたとしても、他は漏れ放題ですし、ダブりが出てくる可能性もあります。電流が流れていない場合を考えることで、何があるか？と考えるとフィラメントが思い当たり、それ以降ももれなく考えやすくなります。

なぜなぜ分析を使って主原因に迫る。

人の行動や感情は入れない。

　仕事の進め方の不備を考えるのであれば、そこに焦点を当てて展開していくべきであって、途中で、人の行動や、感情を入れたりすると、結局、良く分からない展開になる事が多いと思っています。

なぜ、なぜ分析のチェック、逆、対偶

数学の話ですが、命題に対して、逆は必ずしも正解ではありません。上の例で見れば、日本の山には富士山以外の山もいっぱいあるからです。ただ、富士山は日本の中の一部です。

ただ。対偶は命題が正しければ、対偶は必ず正しくなります。上記の場合、日本の山でない(外国の山）であれば、それは富士山ではないからです。（上記の図の×に該当します。）

これを、なぜなぜ分析に応用しましょう。文章で記載されているので、解釈の幅が出来、数学のようにはいきませんが、参考にはなります。

• 逆を考えた場合に成り立ちそうだけど、他にもあるよね。と思えるか？
• 対偶を考えた時に、それは無理があるな、と思えば、論理的に成り立っていません。

極力、具体的に書きましょうとよく言われますが、解釈の余地が少ない方が論理的に考えやすいからです。

連関図法を用いて要因の関連性を調べる。

前述の記事で分析した要因の関連性を上記の図のように、直接的影響関係（ロジックツリーを逆からたどる)ほかに副次的影響関係も考えます。

副次的影響関係とは、例えば、「無計画な教育計画」は、「定期メンテナンスができていない」を直接引き起こす原因ではありませんが、無計画な教育計画によって定期メンテナンスの必要性の啓蒙教育や計画方法の教育が不十分であった場合、定期メンテナンスの実施を妨げる原因となります。

原因分析の手法～真因を導き出す手順とツールを事例で解説 (consultsourcing.jp)から引用

主要原因の推定

　矢印が多く出ている要因が主要因と想定されます。

今回、「無計画な教育訓練」が3本、「設備の更新が出来ていない」が2本、「混流生産が出来ない」が2本なので、これらが主要因(主原因）と考えられます。

現実との対比を行い主要原因を確定させる。

　物理化学的な不具合同様、データー化出来るものは相関調査を行うなど、現実と照合することで裏付けを行いましょう。

まとめ

人に起因するトラブルのタイプ

人に起因するトラブルの原因によって分類すると、次のように考えられます。

タイプ別の対策

知識/技能が不足している時の対策

これに対しては、教育、訓練しかないと思われます。

でも、何故、知識/技能の不足しているメンバーに作業させたのでしょう？

• 認定者しか作業させない
• 見習い期間を定め、その間はしばらくは出来上がりを第3者に確認させる

等が対策として思い当たります。人で不足、など色々な状況があるでしょうから、状況に合わせて何が出来るか考えましょう。

自己判断によるミスの対策

　個人の判断を優先させたということは、標準作業を軽視しているということです。

勝手に判断するな。というのは簡単ですが、それだけでは不十分ですよね。何故、大丈夫だと思ったのか深堀しましょう。

　その際、行為そのものについて確認するようにし、人格や、何故については触れないようにしましょう。

　悪質な場合はやはり毅然とした態度で臨まないと示しがつかない場合もありますが、その場合も行為を咎めましょう。

　標準書の問題点があらわになるチャンスでもあります。しっかり見直しましょう。

標準書内容は十分か？

以下のような問題で、標準作業が軽視されたのではないでしょうか？

品質管理のポイントを「見える化」する。

　１、のメンテは言うのは簡単ですが、実際には難しい。何かトラブルが有る度に問題になり、嫌な気持ちになりがちです。

　作業標準書は、新人に作業を教えるのに必要ですが、実際の作業時に、都度、標準書でチェックするでしょうか？しないですよね。

　作業方法に関しては割愛し、品質を作りこむ上で外せない物のみ、見えるようにしておくのが大切です。

■写真/作業方法での見える化

　２、も文章なので、十分伝わらない。実作業の際に注意喚起を目的として、写真に管理項目を入れ込んだ資料を作り、現場の見えるところに掲示する方法がお勧めです。

■チェックシートで見える化

チェックシートでポイントを確認してもらうことも大切です。

標準書よりは現場で活用されやすく、必要な情報もまとまっているので作業標準書よりはメンテしやすいです。

　そうは言っても、標準書同様、納得性が無いと、信頼性が薄れ、チェックだけするようになります。

そうなると、二重チェックだ、等、話がおかしな方向に進みます。また、何かあるとチェック項目が増えて行くことになり、本来はチェックシートがあって有難いとなるべき物が、現場には不評になりがちです。

従って、次の対策が非常に大切になります。

標準作業を守らないとどういった不具合が発生するのか十分に納得してもらう。

私の経験を紹介します。

　ガラスの梱包、開梱作業時に、色々なものがガラスに接触してガラスが割れることが分かっていました。ただ、現場で作業する方と話をしても、そんな物はぶつけない。疑うのか？といった感じになります。

　そこで、色々な材料を持ってきて、ガラスに軽く接触してもらって、ガラスが割れるか割れないか、実感してもらいました。

　あまりガラスのわれにつながるようなイメージのないプラスチック段ボールなども、角が当たると、薄い硝子の場合簡単言われます。プラスチックの定規でも同じです。

　そういったことを経験していただいたおかげて、具体的な作業方法の改善が進み、新人の教育にも「割れ体感」として実施してもらうまでになりました。

　納得いただければ自然と改善案も出ますし、チェックシートもなくても気を付けてもらえます。実感していただくことの大切さを身に染みて感じました。

朝礼、終礼を活用する

朝礼の時に、標準作業を守る、と宣言してもらう。終礼の時に、標準作業が守れたか相互確認を行うなども良い方法かと思います。

行動科学を応用する

短期間で組織が変わる行動科学マネジメント　石田淳　ダイヤモンド出版　より、筆者が要約

人間は、行動を行う事で、何か望ましい事が起こると、その行動が強化されると言われています。その考えを標準作業を浸透させるのにも応用できると思います。

正しいと思って実施したミスの対策

　これに関しては、失敗学実践編（日科技連出版社、浜口哲也氏・平山貴之氏）をお勧めしま

す。以下はこの本からの引用になります。

対策は、薬を配るときはよく確認し、薬を間違えて手渡した時はすぐに薬を回収するよう、再度関係者に教育を行った

　これで大丈夫か？

動機的原因：なぜその行為が正しいと考えたか？

その動機的な原因は

• 「Bさんですね」って聞いたら「はい」って言ったんだもん。
• お顔をみてBさんだと思ったんだもん。

であった。

つまり、

　動機的な原因は言い訳であり、だって○○だったんだもん。といったフレーズがしっくりくるかどうかが大切。この言葉がしっくりこないものは、動機的原因にならない。

　動機的原因は本人に確認するしかない。ただし、その行為が正しいと思ったことを認めた上で、どうしてそう思ったのかヒヤリングする必要がある。

■「否定形は結果論」

　原因に否定形の事が原因として書かれているのは、すべて、対策を先に考え、それを反転して原因としているだけ。マニュアル、標準書が無かった。ルールが決められていなかった。不明確な指示だった等。

そもそも、逆を考えてみれば分かります。

標準書が有ればそのミスはなかったと言えますか？

何か思う所が有って、その行動をとったわけですから、問題になると思わなかった。などは原因になるはずです。問題になると思ったら行動しなかったわけですから。。。。。。

次はどうして問題になると思わなかったの？です。以前もそうやっていたから、等、色々出てくると思います。

以前もそうしていたのなら、今回と以前と何が違っていたのか、等、色々調べると問題点が色々見えてくると思います。

「上位概念に上れ」動機的な原因から失敗のカラクリ（上位概念へ）

　事例から結局、どういうことかを考え、原因を一般化して「失敗のカラクリ」を導き出す。そのためには、事例レベルの上位概念（中位概念）今回のワナ、その更なる上位概念「失敗のカラクリ」を考える。

上位概念化するにはつまり、結局どういうこと？例えば、他は？で概念の上下動を行う。「対比・類似・因果」、「正・反・合」が大切。

　もう少し具体的には下記の記事を参照ください

未然防止/予防対策に必要な過去のトラブルの上位概念化。一般化。でもどうすれば良い？そのコツ、秘策を紹介します。

一般化、上位概念化一般化、上位概念化の例たとえば、失敗学実践編　濱口哲也・平山貴之　日科技連で紹介されている上記の看護師さんの配薬ミスについて考えます。失敗学実践編　濱口哲也・平山貴之　日科技連　を参考に作成未然防止とは過去に発生した不具合...

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2021.02.05

薬を間違えて配った例では

• 今回のワナ：ベッドから離れたらもはや患者識別不能
• 失敗のカラクリ：「本体とラベルを分離したら本体識別不能」の法則

成功のカラクリ

失敗のカラクリから成功のカラクリを導き出す。成功のカラクリ：本体にラベルをつけろ。

未然防止

　成功のカラクリを各事例に展開し、未然防止に。

まとめ

仮説を検証する

強調試験

追加試験/追加調査

仮説の見直し、修正、を繰り返し、原因を特定する

　データーは統計学的に処理をして考える必要がありますが、検証した結果、思い通りの結果が得られなかった場合、仮説を見直す必要があります。

　正直、落ち込むことが多いですが、仮説を立てた時と同様、現実/データーを追加情報も含めてバージョンアップさせて、仮説を再度考えるしかありません。

対策を考え、効果を確認する。

　対策を考えるのも実は簡単ではありません。別の記事で紹介していますので、そちらを参照してください。

QCストーリ、対策の立案。実施、効果の検証で何に気をつければ良いか？

原因が明確になっても対策を立てるのは簡単ではありません。原因同様、物理的な問題。人の問題、業務上の問題で分けて考えることが大切です。対策は原因除去、頻度を下げる、流出防止の3点で考える事が大切です。実施に当たっては社内でルール化して確実に実...

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2021.01.24

1. 現行犯逮捕（不良が発生している状況が観察できないか）まず考える
2. 出来なければ現場検証、証拠、人間関係から犯人を推測する。（仮説立案）

最後まで読んでもらえると嬉しいです。

仮説を立てる方法、思考回路

帰納的仮説

　現実/データから原因を推定する。相関が見られるのであれば、なぜ相関が見られるのか？

　仮に機械Aと機械Bで明確な違いがあるのなら、機械Aと機械Bの違いは何なのか？書き出した特性要因図(魚の骨）を見ながらその違いがある事で、どういった要因ににより、発生率に明確な差が出るのか？を考え原因を追究する。

　実際に、物をよく観察することも大切。不良が発生している時としない時の違いを観察する。24時間は立ち会えないので、ビデオなどで24時間観察することも大切です。

　ただし、それで原因が分かったとして、それが起こった要因などは深堀する必要があります。

演繹法的仮説

• 専門知識から考えられる直接の原因を絞り出す。
• 要因に関しては、専門知識から要因を絞り出す。
• 現実/データーと整合性が取れるか確認する。

仮説立案

　私は、殺人事件の解決方法と非常に似ていると思っています。別に推理小説の特別なファンと言う訳ではありませんがそう思っています。似てませんか？

推理するのではなく、現行犯逮捕が一番確実です。

不良が発生する現場を何とか見えないか？24時間ビデオ観察したり、スルーモーションで観察したり、まずは犯行現場（不良が発生する瞬間）をとらえられないかと考えるのが最初です。

しかし、瞬間をとらえるのは難しい事が多く、仮説を立てて行く事になります。

仮説を立てるコツ

関係者でのブレスト

　一人で考えることで仮説にたどり着ければよいですが、実際にはその後のアクションにつなげるためにも、関係者でブレストするのが良いです。

　ブレストと言っても、帰納法的な考え、演繹法的な考え双方で考える事には変わりありません。

　その場合、大切なのは、人の仮説に賛成の立場で原因を一緒に探る事。直感/思い付きも大歓迎とすることです。

　直感/思い付きの中に正解がある場合もあります。上手く説明できないけど、○○が原因だと思う。との発言があれば、みんなで、どうしてそう思うのか？どうしたらそれが原因と考えられるかを一回考えましょう。

　あまりにピント外れであれば、通常発言者が発言を撤回します。

やっぱりこれは無理がある等の議論は仮説を絞る時に実施すれば済む話です。

良品と不良品の違いを現場で観察する。

良品が出来ている時と不良品が出来ている時とデーターではなく、現場をよく確認する事が大切です。その為には、不良内容から現場（発生工程）が特定できている事が必要です。

観察すると言っても、たまたま現場にいた時に不良品が発生する訳ではありません。24時間観察できるようにして、後で、不良品が発生した時の状況が確認できるようにロットトレースがしっかりとれるようにしておく事も大切になります。

直接の原因は何なのかをまずは考える

また犯人（凶器）となる直接の原因を先に考えるべきと思っています。つまり、演繹的な考えを優先するということです。

　帰納法的な考えを優先すると以下のような問題があると思っています。

• 現実/データは不具合が起きた直後はまだまだデーター量が少なく、全面的に信頼するにはリスクを伴います。
• 測定していないデータは当然、土俵に上がりません。

　直接の原因は何なのかを先に考え、要因を整理し、事実と照合していく方が良いと感じています。

　様々な要因の関係を色々考えて提案される方もいらっしゃいますが、そういった場合、要因同士の関係も2重3重になっていて、”風が吹けば桶屋が儲かる”式にしか第3者には思えないような場合が多く、直接の原因は何？となると、それは色々考えられる。等と言われる方もいらっしゃいます。

　確かに、直接の原因も一つとは限りません。何年にも渡って、慢性的に発生している品質問題のように、確実性の高いデータが十分ある場合は帰納法的な考えを優先させた方がまとまりやすい。のかもしれません。

　私が経験した中ではということで、ご理解いただきたいです。

加工技術の場合

　加工技術の難しさは経験しないと分かりません。それこそ、大昔から実施している技術で非常に単純な技術に見えるのに、実際やってみると、なんでこんなことが起こるんだろうと思うことが良くあります。

　パラメータも多く、最近は色々調べられるようになりましたが、まだ、定量的に現象を理解するのが難しいと思っています。

　教科書に載っているような加工理論は殆ど役に立たちません。加工品、加工条件、加工目的が変われば独自の問題が発生します。

仮説を立てて、検証実験、観察を繰り返して行くしかないといえばそれまでですが、以下の3点で考えると概ねカバーしているように思います。

• 加工の均一性（加工部材の不均一、クーラント/研磨スラリーかかり方の不均一、加工圧力の不均一、周速差、等、加工時の温度の不均一）
• 異物混入（クーラント/研磨スラリーへの異物混入）
• 使用工具、副資材、装置の経時変化、劣化、寿命の見極め

付着物/汚れの場合

　分析で何か分かれば良いですが、わからないと厄介なのが付着物/汚れです。

工程の切り分けを行ったうえで、発生確率の高い、接触部材、落下物、飛来物、雰囲気の順に、考えられるものをリストアップして考えるといいでしょう。その後は消去法もありです。

　また、材料との親和性(くっつきやすい）も考慮に入れると良いです。分かりやすく言えば粘着系のものは、くっつきやすい。ガラスなら、○○が特にくっつきやすいなど。

　飛来物はどこか別の所で使っていたスプレー糊が空気中を漂って飛んでくるとか、雰囲気なら、輸送中の結露、特に夏場は結露が発生するとなかなか想像しにくいので要注意です。

仮説を複数立てる。

　仮説ですので、一つに絞る必要はありません。そうは言っても、現実に対応できる限度がありますので絞る必要があります。

　この段階で、この仮説は、さすがに無理があるなど、否定的な意見も出して可能性の高そうなものを探りましょう。

　自然とまとまればよいですが、まとまらないようなら参加者に例えばベスト3を考えてもらって、投票してもらう。第1位は5点、第2位は3点、第3位は1点として、総合点数で決めるといった方法がお勧めです。

　単純に挙手で決めるよりも、重み付けが加わりますので、個人の思いが反映されやすいです。

まとめ

オペレーションの変化点を調べる

　不良が発生した時期が明確になっている場合はその前後でオペレーションでの変化点が無かったか調査します。

　概して、有用な結果が得られないことも多いですが、基本ですので実施しましょう。

特性要因を洗い出す

　特性の不良の原因と考えられる要因を出来るだけ多く、漏れ、ダブりなく洗い出すのが目的です。従って網羅的に洗い出す必要があります。

　原因追及はこの後に実施するので、何人かで集まって、ブレンストーミングでどんどん書き出すのが良いです。

　それには、漏れ、ダブりなく考える必要がありますが、その為には良く知られているフレームワークを使うのが原則です。

　今回のような物理化学的な不具合の原因を考える上では、有名な４M（人/方法/機械/材料）、場合によって、環境を追加すれば私の場合は事が足りていました。

　まとめ上げる方法として、魚の骨が有名です。他に、ロジックツリーで展開していく方法も知られています。

　ブレストする場合にはロジックツリーの場合、書く場所がなくなる事が多く、魚の骨の方が自由度が効くので、私は魚の骨の形で書き出すようにしています。

不良(特性）と特性要因の関係性/相関性を調べる。

　具体的には、不具合の発生率と各種要因とに関係性があるか、相関はあるか？ということです。

例えば、装置AとBで発生率が違う、人によって、発生率が違う。製造パラメータの値と相関がありそうだ。等です。

関係性/相関性調査で気を付ける事

データーは100％信じると裏切られる。

　機械により発生率が違うように見えたが、次の週は、発生率が逆転した等は良くある話です。N増しと言っても、時間がたたないと分からない場合もあり、待ってられません。

　まずは、今あるデータで関係性でまずは調査し仮説立案に進むべきですが、裏切られることもあると覚悟しておくことが大切と思います。

関係性/相関＝原因/因果関係とは限らない。

　疑似相関とも呼ばれるようですね。別の第3の原因が両方に影響していれば見せかけの相関になります。

　ただ、そうは言っても相関が見られるということは重要ヒントである事には変わりありません。なぜ相関がみられるのか？といった観点で考えるのは大切です。

まずは現状のデータを整理する

　データーが無い場合は関係性/相関性の調査は当然できません。追加で、これも調べたい、あれも調べたいとなりますが、そこは、仮説をしっかり立ててから、必要があれば追加調査を行うようにしましょう。

　まずは、現状あるデータでの整理が第一です。

統計学、データーサイエンスの利用

　今はエクセルでも簡単に重回帰分析が出来るようになり便利です。　

　データーサイエンスといったデータの分析手法も色々出てきました。教師無し学習、と呼ばれデーターから色々予想することも可能になってきています。市販のソフトもいろいろ販売されているようです。使える状態にあるのならどんどん使うべきと思います。

　しかし、データは上述したように、100％信頼できるとは限りません。

　世の中データであふれていると言われますが、実際に直面している問題に対して、データーは十分でしょうか？そもそも、とっていないデーターは分析も出来ません。

　改めて記載しますが、原理原則、現実/データーとを突き合わせて、仮説を立てることが大切です。現実/データ、原理/原則の両面で考える必要があります。

まとめ

現場検証を十分にすることで、原因追及につながる多くのヒントが見えてきます。

　お客様に呼び出される場合は営業任せにしてはダメです。貴重な情報が得られるチャンスですから必ず技術も同席しましょう。場合によっては、その時点で原因が分かる事も多々あります。

　商品だけ、別の所に移動されていることが良くありますが、出来れば、どのような状態で確認されたのか、現場を確認させてもらいましょう。

　社内で発生した不具合なら、迷わず、駆け付け、それが無理ならビデオですぐに確認しましょう。

現物の調査

製造工程との因果関係を調べる

　現物を確認する上で、大切なことは、その発生場所、特徴など、何か、汚れがついている。あるいは傷がついているとなると、その発生場所、特徴などから、発生工程を推察することも可能です。

例えば、

　欠点が平行に発生する場合、製品がそもそも平行に流れる工程が発生源か？と推定で出来ます。

欠点が中央部に発生する場合(あるいは特定の場所に発生する場合）、中央部に該当する何かが無いか？例えば、上から何かを噴霧するような工程での液だれが無いか？等です。

欠点がエッジ部分に集中している場合、端面に接触するような工程がないか？例えばローラーで左から転がすようなイメージ

破断の場合、破断面の観察

　金属やガラス、セラミックなどの無機材料は破損した場合にはその破断面を観察することで、破壊のモードや破壊の起点、強度劣化の原因など色々分かることが多いので材料が破損した場合には必ず観察します。詳しくは各種専門書を参照ください。

左の写真は都産技研のホームぺージから引用したガラスの破断面の観察結果です。

この監察結果から、割れの発生起点、割れた時の破壊応力が分かります。

汚れの場合、成分分析/同定

　欠点の物質が同定できれば、その物質が使われている個所を特定すればよいです。

ただし、微量すぎて、同定までは至らず、何らかの有機物がついているぐらいしかわからない場合が多々あります。

イメージを持っていただくために、SHIMADZUさんのホームページからFTIRの分析結果(チャート）を添付します。

FTIRによる異物分析 -異物スペクトルの扱い方- : 株式会社島津製作所 (shimadzu.co.jp)

有機物を同定する分析方法です。

分析装置を持っていない場合。

　民間、あるいは、国の試験所でスポット的に分析してもらうことも可能です。企業規模により料金が異なりますが、概ね、数万円程度のようです。参考までに、都産業研ホームページを添付しておきます。

3.2 機器分析 – 都産技研ホームページ (iri-tokyo.jp)

傷/変形の場合、状態を定量的に観察する

　傷/割れ/変形の場合はその程度を定量的に把握し、観察します。傷は方向性など、詳しく調べることで、何が原因なのか推定するのに非常に役立ちます。

内容/現場/現物確認で大切な事　まとめ

対策の検討

物理化学的な不具合の対策

暫定対策

すぐに出来る事。流出防止、

暫定対策は応急処置ですので、一番大切な事はすぐに出来る事と、流出防止です。けがをして血を流している時はまず、血を止めるのに包袋等で真っ先に処理しましょう。

生産性が一時的に落ちたり、検査を厳しめに実施しなければならなかったりしますが、まずは、流出防止を実施し、確実に品質を確保させることが大切になります。

ただし、上記はクレームのような緊急性の高い課題になります。暫定対策に時間をかけるよりも恒久対策をじっくり考える事が大切な場合もあります。何が何でも、まずは暫定対策と考える必要はありません。

また、暫定対策は本来、恒久対策が出来れば、見直すべきですが、一旦、お客様に提案すると、見直すのが難しくなります。

お客様に報告すべき暫定対策と、社内でクローズできる暫定対策と分けて考える事も大切になります。

恒久対策

原因が分かったとして、以下の3点で考える必要があります。

①原因除去

　原因が明確になった場合、真っ先に考えるのは発生源対策でしょう。ただ、副作用は常に考える必要はあります。

　例えば、構造体である部分が強度が低いことが分かった。しかし、補強して強度アップを測るとその分、他の所にしわ寄せが行って別の不具合が発生する。

　例えば、製品にある汚れがついていた。その汚れは加工工程で使う材料であったので、その材料を変更したところ、やはり加工性で別の問題が発生した。

　また、対策に非常にお金がかかったり、本質過ぎて対策が取れない場合もあります。

②頻度を下げる

　比較的多く用いられる方法かと思います。

　例えば、製品に汚れがついていて、その汚れはある機械に使っているオイルだったので、アクリル板で飛散防止処置をとった。等、

③流出防止

　普通は検査時間アップや歩留まり低下につながりますので、よりピンポイントで検査できるよう、場合によっては検査方法自体を見直す必要も出て来ます。それ程簡簡単ではありません。

対策を決めるには？

原因は明確になったとして、いきなり具体的な対策を考えると他に目が行かなくなります。決めつけはいけません。原因除去、頻度を下げる、流失防止の点で考えられるアイデアを出来るだけブレストなどで数多く出し、後で同じようなものをまとめて行くブレスト+親和図法が適していると思います。

　そのうえで、費用対効果/リスク評価を行い対策を決めて行くしかないと思います。

人に起因するトラブル、品質問題の対策

人が行った行動の動機から失敗のカラクリを、反転させて「成功のカラクリ」（対策）を導き出すことになります。

詳細は失敗学実践編、濱口哲也・平山貴之　日科技連を読んでいただくか、以下の記事を参照ください。

人為的ミス、トラブル、品質問題を防ぐにはどうすれば良いか？

品質問題を起こす原因として人に起因するトラブルもあり、避けては通れません。これに関して、どのように原因を追究して行けばよいのか紹介したいと思います。人に起因するトラブルのタイプ人に起因するトラブルの原因によって分類すると、次のように考えられ...

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2021.02.01

業務上の問題に対する対策

新QC7つ道具の系統図法を用いて対策を決めると良いでしょう。

目的から手段に展開して行く方式で連関図法を用いて洗い出した主要因を解決する事を目的とし、具体的な手段にまで展開して行く方式です。

原因を特定したら、その原因を防ぐ（あるいは取り除く、解決する）のを目的とし、展開して行く事になります。

系統図法に関しては、下記の図やサイトが分かりやすいと思いました。良ければ参照ください。

そもそも原因を追究するには？

原因を追究する手法は以下の記事を参照願います。ロジックツリーを使ったMECEな展開、「なぜなぜ分析」による深堀、連関図法を用いた要因の関連性調査、主要因の推定。検証が大切になります。

仕事の進め方による品質問題の原因追及はどうすれば良いか？

原因は複数あり、複雑です。また、色々な要因が複雑に絡み合っている事が多いです。ロジックツリーを使ったMECEな展開、「なぜなぜ分析」による深堀、連関図法を用いた要因の関連性調査、主要因の推定。検証が大切になります。ロジックツリー　原因を追究...

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2021.02.02

実施と効果の検証

　実施

対策を決めたら計画を立てて粛々と実施して行く事になります。

特に４については、４M変更や初品流動評価等、効果を確認する方法を社内ルールとして定め、フォローして行く事が大切になります。

効果の確認

クレーム関係であれば、有りがちなのがいったん沈静化してしまうと何となくそれで良しとし、一連の対策の結果がどうだったのか検証しないままになる事が多々あります。

　不具合は解消されたものの、実は思わぬ副作用で他の品質に悪い結果を与えていた。等という事もあります。また、想定していたよりも生産性が悪化した等の事もありがちです。

実施した後の効果の確認は想定していなかったマイナスの要因が無かったか、効果はあったのか？検証しましょう。

　また、暫定対策を行った後、恒久対策を実施したものの暫定対策だけが残ったりします。暫定対策は恒久対策を展開したら基本、辞めるべきです。しっかりレビューしましょう。

まとめ

１、不具合内容

　お客様にガラスを届ける際、ある確率でガラスが割れているといった不具合に対する物です。

２、なぜ、ガラスが割れるか？

　ガラスが割れるには、非常に大きな力がかかるか、小さな欠点があって割れやすくなっているかのどちらかです。

　割れたガラスの破片があれば、割れた時にかかった力が推定できますので、入手できたいくつかのサンプルを観察したところ、比較的大きな力で割れていることが分かったので、欠点が入ってガラスが割れやすくなっている説はこの時点でなくなります。

３、要因分析

　原理原則は○○Mpa以上の応力がかかる、なので、次は現実/データとの照合になります。現実/データーの切り口は、４M、（人/物/機械/方法）が一般的。必要に応じて、E(環境）、５M（測定/検査）を切り口として追加すれば良いと思います。

　現状を整理してみた所、お客様(開梱作業）/容器の種類/梱包方法によって割れ発生率に差がみられ、作業員や、輸送方法はあまり関係ないことが分かりました。

４、原因の追究（実験による確認）

　当初、輸送中の衝撃で割れが発生すると思っていたので、実際に発生する応力を疑似試験を通じて確認したところ、破壊に達するような応力は発生しないことが分かりました。

　結局、色々調査した結果、梱包作業、あるいは、開梱作業方法に結局、ガラスに何かをぶつけて(接触させて）割れが発生してしまうことが分かりました。

５、対策/効果

　作業方法の見直しを工場/お客様にお願いし、容器自体の使い勝手も改善することで、非常に大きな改善効果が得られました。

「なぜなぜ分析」は簡単なようで実は難しいです。本当に何故になっている？堂々巡りになってない？などです。多くは無理やり何故を考え出して展開していこうとするので上手くいかない。なぜが分かれば苦労はしません。

　いや、結局、何故を考えるしかないのですが、ポイントが事象により異なる。そこをうまく整理して考えないと、上手くいかないと思っています。

物理化学的な品質問題の原因追及

　現象が物理／化学的な場合、物理/化学の法則と現実/データとの突き合わせを絶えず行いながら何故？を考えて行く必要があります。最後は実験や計算による確認です。

　物理/化学の法則を専門知識、専門性と読み替えても構いません。それらの知識を深めておく事が残念ながら絶対的に必要になります。

　一方で、現実/データー、特に現実はOK品とNG品が発生する時の現実の違いをよく観察することが非常に大切になります。

　それには、現物（不具合品）を観察することで、発生工程を絞り込み、24時間の監視が必要であれば、ビデオ撮影するなど対応や、加工工程であれば、副資材などの観察がやはり絶対的に必要です。

実際には仮説、検証を行う事になります。仮説検証に関しては記事にしているので良ければ参照して下さい。

物理/化学的な不良の原因追及、原因調査。仮説の立て方、コツ

私は不良の原因を追究する方法は、殺人事件を解決するTVドラマで良く出てくるやり方よく似ていると思っています。現行犯逮捕（不良が発生している状況が観察できないか）まず考える出来なければ現場検証、証拠、人間関係から犯人を推測する。（仮説立案）仮...

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2021.01.28

物理化学的な品質問題の根本原因は？仕事の仕組みの問題？

　一般的な書籍では、物理化学的な問題であっても、根本原因に到達するために、なぜなぜを繰り返し、仕事の仕組みの問題まで洗い出し、対策を考えましょう。といった主張が多く見受けられます。

　しかし、結局、○○の仕組みが無かった。等の結果論と思えることが原因として挙げられ、個人的には根本対策にはなっていないような気がしています。

原因に否定形の事が原因として書かれているのは、すべて、対策を先に考え、それを反転して原因としているだけ。マニュアル、標準書が無かった。ルールが決められていなかった。不明確な指示だった等。（失敗学　実践編　濱口哲也・平山貴之著　日科技連　より）とも考えられます。

　なぜ、設計者がそのような設計を行ったのか、動機については深堀すべきですが、仕組みに対してはデザインレビューですり抜けたのが原因です。本格検証やFMEAのリスク評価も含めてデザインレビューのレベルを上げるしかありません。その為に必要な情報、知識、考え方は何なのか考えることが大切と感じています。

　商品や技術によって違いがあるのかもしれません。私が心がけているのは以下のような内容です。

人に起因するトラブルの原因追及

　例えば、「Aといった部品を取り付ける必要があったのに非常に似たBといった部品をつけてしまった。」のように、人に起因するトラブルが大きな品質問題になる事もあります。

後日、改めてなぜ？を考えても、時間がたっているので、結局、後付け、結果論になる事が多いです。

　どうしてそのような行動をとったのか？を考えるには、タイムマシーンに乗って、問題行動を起こす前に戻って、何故、そのような行動をとったのか考える必要があります。

　もちろん、タイムマシーンは世の中に存在しないので、記憶がはっきりしている段階で、何故、そのような行動をとったのか、本人の本音を良く確認し、それを上位概念化して、他の事例にも応用できる形に持っていく必要があります。

　他人が勝手に何故を考えても意味がありません。本音が聞き出せるようなコミュニケーションが大切です。

下記の記事に詳細を記載していますので参照ください。

人為的ミス、トラブル、品質問題を防ぐにはどうすれば良いか？

品質問題を起こす原因として人に起因するトラブルもあり、避けては通れません。これに関して、どのように原因を追究して行けばよいのか紹介したいと思います。人に起因するトラブルのタイプ人に起因するトラブルの原因によって分類すると、次のように考えられ...

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2021.02.01

業務上の問題に対する原因追及

　結局、「なぜなぜ分析」ということになるのですが、仕事の進め方の不備を考えるのであれば、そこに焦点を当てて展開していくべきであって、途中で、人の行動や、感情を入れたりすると、結局、良く分からない展開になる事が多いと思っています。

　また、物理化学的な不具合同様、現実はどうなっているのかを整理して考えて行く必要があると思います。製造業の場合、有名な４M等といった整理する切り口があります。

　業務関係でも、色々なフレームワークやMECE(漏れなくダブりなく）の考えで整理し何故を考えて行くロジックツリーの考えが適していると思っています。

　私が言っている、業務上の問題とは例えば、以下の図の生産遅れが頻発して納期遅延を繰り返すに対するなぜなぜです。原因分析の手法～真因を導き出す手順とツールを事例で解説(consultsourcing.jp)より引用しました。

下記の記事に詳細を記載していますので参照ください。

仕事の進め方による品質問題の原因追及はどうすれば良いか？

原因は複数あり、複雑です。また、色々な要因が複雑に絡み合っている事が多いです。ロジックツリーを使ったMECEな展開、「なぜなぜ分析」による深堀、連関図法を用いた要因の関連性調査、主要因の推定。検証が大切になります。ロジックツリー　原因を追究...

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2021.02.02

まとめ

　４M変更は通常、製造が起案をして品質保証部が承認するのが普通ですが、設計/開発部門が判定に加わるような場合も出て来ます。

　私の場合は、梱包容器を設計/開発していた部門に所属していましたが、メーカー/社内の４M変更/設計変更/受入検査/運用管理基準すべて構築した経験があるので、その経験を中心に、大切と思うことを紹介したいと思います。

４M変更を申請する際の判断基準は？

　上記判断基準は私が容器メーカーさんにお願いしていた判断基準です。品質に影響を与えそうな変更と言われても、人によって判断が異なるので、上記のようなお願いをしていました。

　４M変更の申請基準を決めておくことは社内においても、対外的にも、大切だと考えています。

実際には何故申請しなかった？と揉めることが多く、申請基準を決めたというのが正直な所です。

社内であれば、作業標準書レベルでも、変更する際には、履歴を残す必要があります。管理基準を変更する場合は間違いなく４M変更は提出すべきだと思います。

決裁者、関係者を明確にする

一般に４M変更は品質保証部が最終的に決済するのが通常です。しかし、４M変更に伴い影響する範囲はQCD（品質、コスト、デリバリー）に広く影響し、品質的な面だけで判断できるのは実はそんなに多くありません。

場合によっては営業の方に決裁してもらった方が良い場合もあるでしょう。決裁するにあたり関係部署の見解をもらったうえで決定するか、影響が大きい場合は協議によって決裁したことが良い場合もあります。

また、結果を知らせておくだけで良い部署もあるでしょう。

大切なのは、決裁はどのようにするのか関係者でよく協議しておく事が４Ｍ変更を意味あるものにする上でも大切です。

４M変更の評価項目

　上記は一般的にも言える内容かと思います。量産品ですので、お客様に説明/評価が必要か否かの観点での評価は大切だと思います。　

他の規定との関連

　設計変更やクレーム管理、教育管理規定（人の変更）など、４M変更に関連する他の規定との関係性は良く整理する必要がります。同じような事を2重で実施するのは無駄でしかありません。

　例えば、設計変更においては、実際に量産して行くと色々改善すべきことが出て来ます。製造が改善活動で改善できるものは製造が改善をしていきますが、設計そのもので見直して欲しいというものが出て来ます。

　具体的には、製品であればクレーム対応で設計を見直さなければならない場合やお客様の仕様変更に伴い設計を見直す場合、コストダウンのために設計を見直してくれ、等色々あるでしょう。

　なので、同じ設計変更のくくりでも、これはクレーム対応なのか、コストダウンのための変更なのか、操作性などの改善なのか？など、都度、緊急度、状況に応じて進めて行く事になります。

　また、設計変更と言っても、新たに開発案件のある物から、製造と一緒になって取り組んだりするものまで色々です。設計にまで立ち戻って設計変更のプロセスでしっかりフォローするのか、４M変更で記録として残すのがメインの目的で運用する場合もあるでしょう。

　各種の設計変更に関して、クレーム管理で運用するのか、設計変更管理で回すのか、４M変更で回すのが良いのか、誰がどうやって決めるのか事前に決めておく事は大切です。

初期流動品の管理

４M変更品、あるいは、設計変更品など、従来から変更があったものは、初品の流動ではどういった評価をするのか事前に決めておく事が大切です。実際には、品質保証部が管轄する事になります。

お客様への説明、申請について

私がメーカーにお願いしていたように、４M変更が必要なケースを明示して下さるお客様はそのガイドラインに沿って申請する事になります。

ガイドラインから見れば申請する必要が無くても、申請が必要か悩むケースはよくあるのではないでしょうか？

ここで大切なのは、社内においては、たとえ軽微な事であっても営業、品保、製造の関係部署には必ずオープンにすることが大切です。

お客様に説明する必要があるかどうかは議論になりますが、何かあった場合は信用問題になります。

まとめ

QC工程表とは？

1. QC工程表とは？
   • 製品の品質がすべての工程にわたって、品質が管理がされていることを示す表
   • 自工程で作りこんだ品質の不具合を後工程に流さないための管理表

と言えます。

品質管理の中心になる一番大切な書類であり、お客様に品質監査を受ける際は、QC工程表をベースに実施される非常に大切な資料です。（少なくとも私が監査に行く場合は毎回使っていました。）

　製造が作成し、品質保証部が承認する所も多いと思います。大切な資料だけに設計/開発部門も作成には参加した方が良いと考えています。

QC工程表の基本構成

ネット：日本のものづくり～品質管理、生産管理、設備保全の開発、匠の知恵　から

QC工程表を作るには？

QC工程表を作るとは、設計開発により明確になったインプットを、具体的な品質特性や管理特性に落とし込み、測定頻度、判定基準、管理基準を決めて行く変換工程を経て、アウトプットとしてQC工程表にまとめる作業になります。

品質特性/検査内容/判定基準

品質特性はその工程で作り込む品質ですので、結果になります。検査内容と判定基準を決める事になります。

たとえば、ガラスの研磨を粗研磨、仕上げ研磨と2段階で実施する場合、

仕上げ研磨での板厚はお客様に届く製品の板厚そのものになりますので製品スペックよりも厳しく設定する必要が有ります。

しかし、粗研磨の場合、板厚は次の仕上げ研磨で調整可能なので現状維持を基準とすればよい事になります。

なお、工程監査をお客様から受けるような場合、通常はQC工程表に基づいて監査がなされます。お客様に提出するQC工程表は丸裸で出すと４M変更の縛りなども増え、非常に厄介なことになります。

現実的な対応として、社内用とお客様用と分ける事も大切になります。

管理特性/管理基準

管理項目は品質特性を実現させる製造条件の事です。上記の例で言えば、半田ゴテ温度を○○±〇度、と決める事です。ガラスの研磨を行う場合は加工圧力や回転数、砥粒の濃度、等がそれです。

管理項目の管理基準は、設計/開発の設計検証で明確にしていくものです。しかし、実際に量産をしていくと実績も増え、管理基準を単純に広げても問題ない場合は良くあります。

常に見直す姿勢は大切になります。

品質特性の測定頻度

　検査は基本全数検査です。しかしながら、全数検査を行うには当然、時間とお金がかかります。また、材料の強度評価のように一般に破壊検査と呼ばれる検査もあります。

　測定頻度は工程能力とAQLを参考にし、品質の重要性、検査コストを考慮して総合的に決めて行く事になります。

工程能力Cpk

　ネットで調べればすぐに出てくるので説明は省略しますが、どれだけ、安定してして生産出来ているかを示す指標で、1.33以上で工程能力は十分（10000個検査して不良は7個レベル）と言われています。

　抜き取り検査を実施するには工程能力は1.33以上が必要とも言われていますが、見逃しが許される品質、許されない品質、品質的には規格のどちらかを狙った方が良いので目標値をどちらかに寄せている場合など、単純に工程能力だけで判断しないで指標と考えるべきだと思います。

抜き取り検査に工程能力1.33以上は必須？

下記の①、②を考慮し、総合的に判断、工程能力が低い場合は改善に注力

工程能力が高くなれば、抜き取り頻度も少なくて良いですが、工程能力が低ければ、当然抜き取り頻度も増やし、場合によっては全数検査が必要になります。

AQL（Acceptable quality level：合格品質限界、合格品質水準）

　工程能力はあくまでもどれだけ安定して生産出来ているかを示す指標ですので、ロットの合否判定には使えません。

　抜き取り検査である以上、有る確率で不良品が流出するのですが、その許容できるレベルを決めて、抜き取り数と合否判定基準を決める必要が有り、その際に用いられるのがAQLの考え方です。

　以下の表では検査基準；なみ検査、不良混入率1.0%を想定した場合、K(1201個~3200個）がロット内のサンプル数だとするとその中から１２５個を測定し、NG品は3個まで合格、4個発生すればNGとするものです。ロット内のサンプル数は見やすくするために、アルファベットで代表されています。

AQLの考え方をそのまま踏襲すると、ロットが大きくなりすぎる傾向が有り、忠実に守るのは難しい所が有ります。ロットサイズを小さくすると全数検査とほとんど変わらなくなります。

実情に合わせて運用による工夫をすることが大切になります。

そもそも、抜き取り検査では不良は取り除けない前提に成り立っていますので、実情に合った抜き取り数を決める事も大切です。

運用による工夫

述べてきたように、工程能力やAQLだけで抜き取り頻度を決めようとすると実際には非常に検査コストがかかったりします。

なので、運用に際して、ばらつきが大きくなったっり、平均値がずれるような事が考えたられる場合は測定頻度を増やす。などの工夫が必要になります。

休止明けのつくり始めは、諸条件が安定せず、不安定な事も追いのでN数を多くする。あるいは４Mの変化点で抜き取り枚数を増やすなどの工夫が必要となります。

FMEA評価結果

　FMEA評価で得られた結果を反映させることが大切になります。

上記のように、私がやっていたような梱包容器の場合、取られた処置である、特定クラック長さ、溶接強度を抜き取りで確認するなどの処置を、品質特性、検査内容、判定基準、検査頻度をQC工程表に盛り込むという事です。

結局、QC工程表を作るうえで大切なことは？